原标题：胡伟新主任：当新冠病毒遇上 AKI，如何突破重围？
新型冠状病毒感染目前已经呈现出全球大流行态势。关于新冠病毒感染合并急性肾损伤（AKI）问题也日益受到业内的高度重视，中华肾脏病学会在第一时间制定了新型冠状病毒感染合并急性肾损伤诊治专家共识，并进行了网上宣讲。新冠病毒为什么会导致 AKI 的发生？新冠病毒合并 AKI 有哪些特点，如何进行治疗？丁香园邀请东部战区总医院国家肾病疾病临床医学研究中心胡伟新主任为大家一一解答。
关于新冠病毒的最新认识
新冠病毒对人体的损伤并不仅限于肺，重症患者可累及全身多脏器，包括肾脏。冠状病毒通过表面的 S 蛋白与细胞膜上的 ACE 2受体结合，进入到细胞，导致组织损伤。ACE 2在体内多脏器均有表达，肺和肠道的表达水平较高，此外，肾脏和心脏也有较高水平的 ACE 2表达。免疫组化结果显示，ACE 2在肺主要表达于肺上皮细胞特别是 II 型上皮细胞。而在肾脏，已有的研究显示，肾脏近端肾小管刷状缘有 ACE 2的强表达，足细胞上也有 ACE 2表达，这或许是肾脏累及患者发生蛋白尿的原因。
新冠病毒感染后可通过以下三条途径对机体产生致病作用，一是受感染细胞本身发生凋亡、坏死导致直接损伤。二是免疫损伤，包括早期细胞介导的免疫病理损伤和后期抗体介导的损伤。三是重症病例中病毒感染导致严重的免疫抑制后继发感染。
近期一些尸检报告显示，新冠病毒感染者肺泡的表面活性物质明显减少，透明膜形成，可出现肺间质和肺泡水肿。如果持续感染，肺部损伤进行性加重，毛玻璃样改变进一步扩大，最终可形成「白肺」，并且可能因全身炎症反应最终导致脓毒症和多脏器功能衰竭。在脓毒症形成过程中，细胞因子风暴发挥了核心作用。细胞释放的炎症因子可活化淋巴细胞或巨噬细胞、抗原递呈细胞等，帮助清除病毒，但如果细胞因子过量，即形成细胞因子风暴，则会导致机体反应失控、过强，导致脓毒症。
目前已经认识到细胞因子与人体对治疗的反应性和预后相关，发现细胞因子对于制定治疗决策和危重症预警的指导价值。比如有学者提出用 IL-6 抗体进行干预的策略。
新冠病毒感染合并
AKI 的特征和发病机制
新型冠状病毒病合并 AKI 的总发生率约为 3% 左右，在危重型病例中比例较高，武汉金银潭医院最新报道了一组 52 例危重型患者， AKI 发生率高到 29%。另有一项研究报道，59 例新冠肺炎患者中，63% 有蛋白尿，18.6% 的患者血肌酐升高，CT 发现肾脏增大，间质水肿。
AKI 的发生与很多因素有关。已发现在死亡病例中合并基础脑血管疾病的比例较高。武汉同济医院则发现，AKI 的发生率与合并基础肾脏疾病相关。此外，重症病例合并 AKI 的较多。近期完成的尸检报告显示，合并 AKI 的患者肾小管坏死非常明显，6 例尸检中，仅 1 例有间质性肾炎，其他 5 例均表现为肾小管上皮细胞坏死，有少量的间质炎症细胞浸润。
新冠病毒感染合并 AKI 的机制复杂，首先是病毒直接可能直接导致肾小管上皮细胞损伤。最近中部战区总院的一项研究在在危重型合并 AKI 患者的肾小管上皮细胞内找到有病毒感染的证据，这也为病毒感染可直接导致肾小管上皮细胞损伤提供了证据。其二是免疫损伤，过度的细胞因子活化。其三为药物（抗病毒、抗细菌）、低灌注，心衰，严重低氧血症等多因素导致肾脏损伤。因此，在临床上遇到合并 AKI 时，首先要明确原因。
新冠病毒感染
合并 AKI 的治疗
连续肾脏替代疗法（CRRT）是 AKI 治疗的主要手段，在新冠病毒合并 AKI 患者中，治疗指征可适当放宽。与此同时，应对患者合并的多种问题，如肺水肿、负荷多、多脏器衰竭、高乳酸症等及时纠正。
特殊的血液净化治疗技术，如血浆置换、吸附、灌流等。主要用于重型和危重型患者细胞因子风暴的早期和中期。这些特殊的血液净化技术主要是用于清除 IL-6，通过降低 IL-6 水平，阻断病程发展。但其在新冠病毒感染合并 AKI 的危重型患者究竟疗效如何尚有待更多数据证明。
此外，对于原本合并慢性肾脏病（CKD）的患者，要注意合并症的治疗。比如肾性贫血，既往多采用促红细胞生成素治疗，但该药需要到医院去注射，疫情期间非常不便。罗沙司他为全新机制的口服肾性贫血治疗药物，且疫情时期医保局支持「长处方」政策，对于 CKD 患者的管理非常有利。
新冠病毒感染合并 AKI 的机制目前已经明确，肾脏细胞，特别肾小管上皮细胞和足细胞有新冠病毒受体 ACE 2的表达，病毒可直接感染肾小管上皮细胞导致其损伤而发生 AKI，是重要机制之一。但此外还可能存在药物、容量、病毒、脓毒症等多种因素参与。因此采用特殊的血液净化治疗时首先要明确主要的病因。治疗方面，如果脓毒症有非常高的细胞因子风暴证据，建议选择特殊的血液净化治疗技术，否则可采用一般的连续性肾脏替代治疗。
参考文献
1. 中华医学会肾脏病学分会专家组 新型冠状病毒感染合并急性肾损伤诊治专家共识. 中华肾脏病杂志 2020,36（3）:242-6.
责任编辑：