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神外前沿：神外学科群建设的初衷呢？

李雪松：从这几年发展历程，我们体会的一点经验，组建医学中心，按照系统划分，建立学科群，这样才能发展壮大整个学科。

我们当时发展神经学科群的初衷主要出于这两方面的考虑：第一，方便患者，尤其老年患者就医很难分清楚什么是神经外科、神经内科、内分泌科、泌尿外科、脊柱外科等等，但是他知道自己头痛、头晕、视力/听力下降、味觉不好、抽搐等等，所以，我们觉得应该以症状学的门诊为抓手，系统划分学科群，这样更方便患者一站式就医。

第二有利于学科整体的融合和发展。学科要发展壮大，首先要有病源，我们调研过几大病种常见病或多发病，这几类病源去哪里了？其实这些患者就在医院系统内轮转。我们中心最早只有神经内科、神经外科，后来扩展到神经康复、神经重症、神经医学门诊、神经电生理、实验室、神经影像等等，还包括培训体系，甚至健康管理中心可以开展神经系统的宣教。这已经在患者疾病的诊前开始介入，形成了诊断、治疗、康复，考核、随访等一体化闭环管理。患者到医院门诊开始进到这个系统，一方面可以得到安全、系统化的救治，另一方面病源不会流失或者流失的可能性比较小，这无形当中，就能短时间又增加中心的体量。

神外前沿：县级医院神经外科面临的环境呢？

李雪松：实际上，基层医院怎么样扩容、科学管理，既保证数量又保证质量的前提下达到倍增，分享下我们的经验。

县级医院短时间能把神经外科做大，这不容易。过去，神经外科定位是脑外科，正如刚才所讲，在国内很多看脊柱、脊髓、外周神经等患者去找骨科门诊，这有历史的原因，因为我国神经外科起步很晚，病种上以创伤，尤其颅脑创伤开始，那时颅脑手术称为脑外科，所以我们国家很长一段时间称脑外科，现在有些地方还叫脑科中心，而真正引入神经外科的理念应该在上个世纪八九十年代，像我们这样当时一步到位建立神经医学中心，还不多见，当然 ，现在这已经成为主流了。

我们通过资源整合，最大化的吸纳病人，以优质服务，良好的闭环管理，让患者得到终生式的诊疗和随访服务，这是我们的理想。当然，这个理想现在有没有实现？我认为还差很大的台阶。

脑出血与创伤

神外前沿：基层医院里创伤和高血压脑出血患者比较多，请问，贵中心亚专业如何设置的呢？

李雪松： 十年前的定位，基层医院神经外科中，脑外伤排在第一位，其余还有一些脑出血和零散的康复病人等。那时患者60%是外伤，其中绝大部分是摩托车伤，当时人们安全意识不足，青壮年受外伤特别多，这和当时的国家经济条件、社会整体环境和中国疾病谱等相关。

现在基层医院病种有所改变，我们增加了老年医学。我国的疾病谱，2017年以前致死致残率首位是恶性肿瘤，现在是心脑血管疾病。这反映两个问题，一我国进入老龄化，老龄人口居多；二心脑血管已经提上国家战略，必须重视。

现在基层医院收治病种排在第一位的是脑血管病；脑外伤也有些排在第二位，尤其在城乡结合或不发达地区，但在我们中心脑外科排在第三位了。

脑血管病，也就是大家所说的脑出血，对神经外科来讲是出血性卒中。脑出血细分占比最多的是高血压脑出血，实际上是动脉硬化出血。动脉硬化出血和患者血管条件、年龄、基础疾病、风险/危险因素等相关。这类人群高发年龄从过去60岁以上提前到现在45岁之后。

神外前沿：脑出血治疗方面的经验？

李雪松： 近年来随着文明程度、社会管理、经济状况提升，外伤患者已经明显减少了，我们医院如果仍定位在做外伤就很难生存，必须寻求突破和找到新的发展途径。

我们中心第一个突破点是做脑血管病多学科的规范化诊治，第二做神经重症，确保手术，集中管理重症病人，深度治疗，保质保量。这两个突破点是基层医院学科生存的根本。

外伤不再作为我们中心的重点，因为其治疗的指南、共识等接近标准化，但外伤仍然作为神经外科基础培训之一。

上述三点都要抓住。生存是第一步，有了生存条件才能拓展专业和亚专科。

神外前沿：神外亚专业开设情况？

李雪松： 这几年，我们又陆续成立了神经脊髓脊柱亚专业，成立专门神经内镜、颅底组等，亚专业也越分越细；将来还要分颌面交界区，成立老年神经外科、小儿神经外科等。如成人神经外科管理，目前已经形成共识了，但60岁以上的人群，患有神经外科疾病如何管理？或者14岁以下的小孩怎么管理？这是我们需要思考的问题。

未来的发展方向会越来越精细，基层医院是不是一定做得这样精细，要因地制宜，这大概是我们的思路和这几年的发展经验。

神外前沿：是否还开展其它多学科合作（MDT）？

李雪松： 我们增加了两个MDT学组。一是增加了神经肿瘤MDT学组。在基层医院，颅底肿瘤、恶性肿瘤、胶质瘤等患者不多，没有很细分。我们神经肿瘤MTD学组分为恶性肿瘤、颅底肿瘤、脊髓脊柱肿瘤等，颅底肿瘤又逐渐的细分为中线和侧颅底等，但这都是在MDT大的学组内。

二是设立功能神经外科MDT学组，重点抓帕金森病和癫痫，这两种疾病对患者和家庭影响很大。从我们地区调研看，常住人口超过500万的城市，老年人群占一定比例，癫痫和帕金森占有一定比例的发病率。基层医院往往忽略这类疾病，而这类疾病特别需要MDT多学科配合，让患者达到理想治疗效果。

MDT学组团队以神经外科为主，也包括神经放射，神经影像，肿瘤内科、放疗科、重症科、康复、营养科、麻醉科、护理等等团队成员，从术前评估诊断、治疗，神经电生理、术中监护，术后重症管理，术后康复，营养支持，综合治疗体系化，建立安全客观体系，学组成员共同配合，完成患者治疗。

MDT学组推动了医院区域影响力，虹吸很多病人主动上门就诊，如神经肿瘤手术的好与坏，这个一眼明了。

导航技术在基层医院

神外前沿：关于高血压脑出血，究竟用显微镜、内镜还是穿刺？您是怎么选择的呢？

李雪松：高血压出血如果不考虑出血部位，从出血量大概可以分为三种类型：大量出血，出血量在40毫升以上；中等量出血，20-40毫升；小量出血，20毫升以下。这样分类便于规范科学管理。

第一种类型，大量出血。一般来讲，如果是脑疝，我们强烈推荐直接显微手术，这是首选。大量出血需要快和迅速解决问题为主，不管采取什么方式，但是要标准化。当然，条件好的中心可以选择内镜，我们不反对，但是内镜手术究竟能给患者带来什么？不能因内镜而内镜。

大家讨论更多的是中等量出血。这种类型重点要分清楚两个概念，一明确要不要治？二要治怎么治？首先，中等量出血要不要治的问题，在以前大家也是有疑问的；现在是在安全条件下，而且选择好的部位可以手术，不是强烈推荐；但是如果要治疗，显微镜、内镜和穿刺等方式都是可以选择的。

目前来看，神经内镜在中等量出血有很大的优势，因为内镜开口小、时间短、可视化，显微镜能解决的问题，内镜都可以解决，而且内镜又规避了盲目穿刺的不可视化、不能止血的风险。所以，我觉得， 神经内镜做中等量高血压脑出血手术，未来可能作为优选的一种方案。

显微镜是基础，必须掌握。更确切的说是在显微镜的基础之上拓展和开拓使用神经内镜，所以， 强烈推荐在神经导航下采用内镜手术，小切口锁孔，降低患者发生副损伤和并发症的概率。

现在的神经导航基本上可以实现多模态融合，包括血管影像，神经纤维束、术前的计划和设计入路等增加其安全性。如果患者病情不急，有时间做术前规划，那我强烈建议首选在导航下的神经内镜手术，这是病人获益最大的。没有导航的边远山区，也不易转诊的医院，要在充分评估下，可在准确定位的钻孔置管引流术逐渐开展，当然这不是主流。

神外前沿：未来穿刺是不是被淘汰？

李雪松：如果穿刺很深的，如在丘脑、脑干等特殊部位，或患者年龄特别大不适合手术开窗， 我建议借助无框导航设置入路，在这前提下做钻孔置管引流也是合适的。因为这些患者要个体化，强调人群的受众性；还有一些特殊人群、特殊部位，手术选择要互补，这样更科学，最终以患者获益作为最基本的标准。

神外前沿：很多基层医院没有导航，常用3D-Slicer辅助定位，如果选择用电磁导航是否是更精准，能到达更深的部位呢？请问您在这方面有什么体会？

李雪松：目前，大家应用3D-Slicer软件挺多，尤其基层的年轻大夫在使用；但3D-Slicer也有很多短板，它解决不了定位非常精准、术中偏移等问题，当然，现在有些导航也很难解决这些问题。

使用3D-Slicer辅助定位是需要一些经验和掌握实际技巧的医生：有条件的中心或医生，可以配合超声；没有条件的中心或医生，我建议还是用导航设备会更可靠。因为3D-Slicer软件的可控性、可操控性有限，而且每个地方的设备和软件融合程度又不太一致。

实际上，不用3D-Slicer，我们过去用有框架的立体定向也比3D-Slicer精准很多，只是有框架的立体定向费时而已。

我推荐应该把导航普及，让更多的基层人员受益，把导航的经济性、社会性和科学性融合，包括导航厂家、研发单位等把价格控制不同层次的要求，开发相配套的设备，比如条件好的医院或中心，可以增加配置，提升其软件和硬件配置；条件一般的医院或中心，可以选择单一功能的导航等等。

我国县域医院占绝大多数，大部分老百姓在县医院治疗，从全国规划来看，应关注这些基层医院的发展、学科需求、医生的培训导向等，这都应该是从国家战略去考虑。

神外前沿：以脑出血的导航配置为例，您认为，影像融合条件到什么程度最合适，比如说DTI需不需要加上去呢？

李雪松：精准的神经外科需要一个过渡时间。现在是从显微微侵袭到精准神经外科的过渡阶段，好的中心现在可能已经达到了精准神经外科的理念，大部分中心像县区医院还处于在微侵袭时代，甚至有一部分50%的中心可能才刚刚入门。

有条件的医院或中心可以加DTI，因为目前不是很多医院都有3.0T磁共振，而1.5T核磁很难做DTI。所以，DTI目前还不适合在全国推广，但是如果有条件能加上DTI，那才是锦上添花。

基层适宜技术的边界

神外前沿：大家都在讨论动脉瘤夹闭和血管搭桥，您觉得应该是哪级医院能够开展？贵院是否应该开展呢？

李雪松： 脑血管病最大的基数是高血压脑出血即动脉硬化出血，此外，动脉瘤在基层院也非常常见，尤其是以自发性蛛网膜下腔出血，为基层医院的首诊，大概统计，其出血性卒中大概在10-15%范围，有些地方能达到30%，根据各地区不同，如破裂性的自发性蛛网膜下腔出血，85%都是动脉瘤。

我们国家目前还是以破裂出血为主，患者首诊一般都在县级医院，这类高危病人不利转诊，转诊过程中也会增加困难，所以需要即刻的尽早进行止血治疗和救治。

我强烈建议，基层医院要规范开展出血性卒中整体评估治疗，其中包括动脉瘤破裂性出血，但是未破裂动脉瘤出血还要打个问号，高级的县/市中心或者有条件的基层医院，在充分评估条件下，最好能在确保患者安全的前提下，紧持开展未破裂动脉瘤的治疗，毕竟这可以争取一定的时间。

关于搭桥手术，我的建议和未破裂动脉瘤同样，基层医院不作为首选推荐。一般来讲，这类患者应该在更好的地市级医学中心去首诊；当然，有条件的县区级基层医院，在人才、设备、规范化流程，体系管理等都具备了，而且中心学科带头人至少在这方面经过专业的培训，能确保患者安全，而并发症能降到1-3%范围的县级医院才能开展搭桥手术。

神外前沿：县区级基层医院医生需要提高手术技能，我们了解到神经导航无论是对术前解剖定位的了解还是术中的指引等应该都是很有帮助的。对基层医院而言，神经导航技术的主要应用场景在哪呢？

李雪松： 基层医院最多的手术在脑出血治疗，其次是活检，我觉得，导航技术在这两方面是帮助最大的。导航主要是辅助定位，精准化，便于快速提升基层医院神经外科医生在掌握常规技术上，提升他精准的把握判断和安全性。

神外前沿：对全国其他基层医院或周边医院，您有什么建议？

李雪松： 最近我在思考，基层医院神经外科发展面临的困境和出路。

困境来源在哪？几乎所有大的中心、省级医院、地市级医院等都要发展，我国已经能诊疗神经系统的绝大部分疾病，那么，基层医院能依赖脑出血和外伤生存吗？

随着社会进步，外伤患者越来越少，有些科室因生存压力就面临萎缩；脑出血有一定的发病率，相对固定，但要做得精准、安全、可靠，这是我们努力的方向。

如果生存下来再想拓展，第三条路就必须开展新的业务，提升自己的质量和口碑，这样在当前竞争的条件下才能有生存和发展的空间。但并不是说，所有的县区医院都需要往这方面努力，也不是所有县医院神经外科都能做到本地的最大，但这是一个基本设置。

神外前沿：基层神经外科设计及规模的参考标准？

李雪松： 我建议，县区医院都要有和设置神经外科，但是神经外科的规模多大，要因地制宜，根据当地的人口、疾病谱、学科和医院平台等特点做规划，不要浪费资源。

具体来看，按中国疾病谱划分，神经外科还不属于大病种，和消化、心血管、老年医学、泌尿外科、普外科等相比，神经外科还是相对小众的一个科室，能保证它生存基本、服务质量的前提下，然后逐渐提升。

如果人口密集度低于50万的县区，我觉得，神经外科达到基本的生存服务能力就可以了； 人口密集度超过100万的县区，我强烈建议把神经外科作为重点发展，因为超过100万人口的县区，随着人口老龄化其神经外科患者有一定比例的基数存在，而基层医院担负的第一站重任，基层医院的质量和规模决定了这部分人群能不能得到规范的科学的诊治；如果超过300万以上人口密谋的县区，我强烈建议把神经外科做成一个大的、区域的、有规模的医学中心。按照这种模式，这样对于人口覆盖来看是比较合适的。

受访者简介

李雪松，主任医师，教授，医学博士。现任广东省惠州市第三人民医院副院长、神经医学中心主任，全国人文医师，政协第十二届惠州市委员会委员，农工党惠州市委员会委员，农工党惠州市仲恺高新区支部主任委员，广东省杰出青年医学人才，惠州市名医，惠州最美青年医师，惠州好人，惠州好医生，中山大学、汕头大学、广东医科大学、广州医科大学及武汉科技大学研究生导师，维也纳大学总医院访问学者，惠州市医师协会神经修复专科医师分会主任委员。

中国研究型医院学会脑血管病专业委员会青年委员会副主任委员，中国中西医结合学会神经外科专业委员会全国委员，中国医师协会人文医学专业委员会医学人文与学科发展学组委员，中国医师协会神经修复学专业委员会第二届委员会卒中神经修复学组委员, 中国医师协会脑胶质瘤专业委员会全国多学科协作专业委员会委员，中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会委员，中国研究型医院学会神经外科专业委员会神经创伤专家委员会委员，《中国医学人文》杂志编辑委员会编委，广东省脑发育与脑病防治学会脑病精准诊疗与修复分会委员会副主任委员，广东省医疗行业协会神经外科管理分会副主任委员，广东省基层医药学会神经外科分会副主任委员，惠州市医学会神经外科分会副主任委员，广东省医师协会神经修复医师分会常委，广东省医院协会第一届粤港澳大湾区神经外科联盟理事，广东省健康管理学会脑血管病防治和健康促进专业委员会常委，广东省医学教育协会神经外科专业委员会常委，广东省医学会创伤学分会委员，广东省医师协会神经外科医师分会委员，广东省医师协会人文医学专业委员会委员，广东省医院协会临床科主任管理分会委员，广东省抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员，广东省康复医学会重症康复分会理事，广东省中西医结合学会卒中专业委员会委员，广东省中西医结合学会神经肿瘤专业委员会委员，广东省医学会创伤学分会颅脑创伤学组成员，广东省自然科学基金评审专家，广东省、河北省科技咨询专家库专家，武汉科技大学医学院聘为兼职教授，惠州卫生职业技术学院聘为客座教授，惠州市第四届干部保健专家组专家。惠州市医学会神经外科分会常委，惠州市医师协会神经外科医师分会常委，惠州市医学会物理医学与康复学分会常委。

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