原标题：糖尿病8年，75岁高龄合并多种并发症，怎么治？
班廷糖尿病医生集团每周都会针对典型病例、医药前沿、临床应用……等方面，组织瑞京糖尿病连锁各医院、台湾李氏联合诊所等进行网络连线研讨、学习，以这种常态机制，通过个案分享、病例剖析、专家解读、同伴讨论，来提高各医院医生团队的诊疗技能和护理、营养、运动卫教团队的照护水平，为广大糖尿病患者提供更严谨、科学、全面的共同照护服务。
病例讨论
温某某，男，75岁，发现高血糖8年，左足第二趾疼痛、破溃2周， 于2020年3月9日入院。
现病史
- 8年前无明显诱因出现右侧肢体无力，诊断为“脑梗塞”并住院治疗，住院期间检查空腹血糖、餐后2小时血糖均高于正常，进一步检查后诊断为”2型糖尿病”，给予门冬胰岛素早8u 中6u 晚8u餐前皮下注射，血糖控制良好。无多饮、多食、多尿，无皮肤瘙痒，无胸闷、气短等症状。病程中未规律监测血糖。偶测空腹血糖5.0-7.0mmol/L，餐后血糖8-10mmol/L。
- 6年前，患者自觉口干、多饮（每日饮水约3000-3500ml）,在兰州市糖尿病肾病专科医院住院治疗，给予甘精胰岛素注射液14u 晚10点皮下注射，血糖控制尚可。出院后，继续用上述方案治疗至今，甘精胰岛素剂量在12-18u之间，自行调整。
- 2年前患者逐渐出现疲乏、双足麻木、针刺样疼痛等不适症状，未引起患者重视，且期间血糖监测较少。
- 近2周来，患者自觉乏力、左足第二趾疼痛明显，夜间疼痛尤甚且严重影响休息。左足第二趾内侧局部破溃，面积约8mm×6mm，可见少量黄色脓液渗出。无发热，无咳嗽、咳痰。4天前在兰大二院疼痛科就诊，查血常规示：白细胞计数10.3*10~9/L,尿常规、肾功能、血沉均未见异常，给予止痛药物（具体名称不详），疼痛未缓解，今日为进一步治疗就诊我院，以”2型糖尿病伴并发症，糖尿病足（左）”收入院。
既往史
- 脑梗塞病史8余年。间断口服脑心通胶囊0.8g 3次/日。
个人史、婚育史、家族史
- 个人史：生长于甘肃兰州，无疫区及疫地久居史。无化学性、放射性物质接触史。吸烟58余年，10-15支/天，饮酒50余年，每次约1两白酒，每月3-5次。无其他特殊嗜好。
- 婚育史：26岁结婚，育有1儿1女，儿子车祸身亡，配偶及女儿身体健康。
- 家族史：父母已故（死因不详），兄妹6人（1兄3妹1弟），哥哥因“脑梗死”去世，弟弟有“冠心病”病史，余均健康，无糖尿病家族史。
体格检查
辅助检查
- 糖化血红蛋白 6.8%
- 血常规：WBC 8.5 × 109/L；HGB 170g/L
- 心电图：窦性心律 心电轴不偏 ST-T改变。
- 胸片示：两肺间质纤维化改变。
- 下肢血管彩超示：1.双侧股总、股浅、足背、右侧腘、胫前、胫后动脉多发性粥样硬化斑块形成2.左侧腘动脉闭塞3.左侧胫前动脉狭窄，狭窄率72%4.左侧胫后动脉狭窄，狭窄率76%。
- 颈部血管超声示：1.双侧颈总动脉硬化伴粥样硬化斑块形成2.双侧椎动脉血流阻力指数增高。
- 四肢多普勒示：1.CAVI 右 4.8、左 5.52.ABI 右1.07、左 0.333.右上臂血压 133/97mmHg。
- 腹部超声示：1.胆囊多发性结石 2.右肾囊肿
- 震动感觉阈值：16-24 VOLT之间，患者深感觉减弱，双侧跟腱反射及膝腱反射减弱，发生神经性溃疡为中度病损。
- 肌电图示：双侧胫神经潜伏期，波幅及传导速度正常，双侧腓总神经潜伏期延长，波幅减小，传导速度减慢,为周围神经中度病损。
- 眼底检查：双眼糖尿病视网膜病变II期。
临床诊断
1. 2型糖尿病
- 糖尿病足病 左足（Wagner1级、Texas1级B期）
- 糖尿病周围血管病变
- 糖尿病周围神经病变
- 糖尿病视网膜病变（II期）
2.陈旧性脑梗死
3.心肌供血不足
4.高脂血症
5.颈动脉硬化
6.两肺间质纤维化
7.胆囊结石
治疗方案
- 该患者本次入院后，给予降糖、降脂、抗氧化应激、改善微循环、营养神经、止痛等综合治疗。具体如下：
- 降糖：甘精胰岛素16u，晚睡前皮下注射
- 抗血小板：阿司匹林肠溶片 0.1g 1次/日
- 降脂：阿托伐他汀钙片10mg 1/日
- 抗氧化应激：硫辛酸0.3g 1/日 静滴
- 改善微循环：川芎嗪80mg 1/日 静滴
- 营养神经：甲钴胺 0.5mg 3次/日 口服
- 改善代谢紊乱：依帕司他片50mg 3/日 口服
- 改善眼部微循环：羟苯磺酸钙0.5g 3/日 口服
- 止痛：双氯芬酸钠缓释片50mg 2/日 口服
- 镇静安眠：艾司唑仑片2mg 1/日 睡前口服
- 左足清创换药: 1次/隔日。
血糖监测
血压监测
出院指导
- 降糖：甘精胰岛素16u 晚睡前皮下注射
- 抗血小板：阿司匹林肠溶片 0.1g 1次/日 口服
- 降脂：阿托伐他汀钙片10mg 1/日 口服
- 营养神经：口服甲钴胺片 0.5mg 3次/日 口服
- 改善代谢紊乱：依帕司他片50mg 3/日 口服
- 改善眼部微循环：羟苯磺酸钙分散片0.5g 3/日 口服
- 止痛：双氯芬酸钠缓释片50mg 2/日 口服（必要时）
- 自我监测血糖：每日四次（早餐前后、午餐后、睡前），平稳后每2-3天测一次。
- 患足换药 1次/3天。
出院跟踪随访
- 血糖控制在空腹6.5-8.0mmol/L，餐后2小时8.0-11.5mmol/L；
- 左足第2趾疼痛未见缓解；
- 换药 1次/3天。
3月9日患者足部情况
3月10日患者足部情况
3月14日患者足部情况
4月10日患者足部情况
问题讨论
1.在该例病例中，对疼痛的治疗上存在哪些不足？
2.目前尚有哪些药物或者哪些治疗可以缓解其疼痛，以改善患者生活质量？
专家指导
1.该例糖尿病足导致的足趾疼痛是由于糖尿病周围神经病变、周围血管病变较重所致；
2.四肢多普勒ABI左侧为0.33，且左侧腘动脉闭塞、左侧胫前、胫后动脉狭窄，说明血管病变严重；
3.药物治疗方面建议加大硫辛酸用量，也可使用改善循环的前列地尔、缓解疼痛可用西洛他唑、加巴喷丁、普瑞巴林等；
4.动脉微灌注仍然是可以选择的治疗手段；
5.发挥中医优势，行穴位注射、针灸等治疗；
6.内科治疗手段有限，建议血管外科会诊，行下肢血管造影、下肢血管介入治疗；
7.建议患者戒烟。
护理卫教
卫教指令
卫教重点
卫教重点—低血糖
卫教重点—足部护理
卫教前后的行为改变（出院追踪）
专家指导
1.糖尿病患者病程的延长、血糖控制不良会导致神经病变及各种不同程度末梢血管病变，加强足部护理及糖尿病足定期筛查可以预防糖尿病足发生，本病人由于不合理洗脚导致脚趾溃疡，应着重加强足部护理宣教，每天洗脚，水温控制在37°以下避免烫伤，洗脚后用软毛巾将脚缝擦干，选择合适的鞋袜，尽量选五指袜防止五指挤压。
2.建议增加肌力运动，如使用举重器材或哑铃。可以增加上背部与手臂力气，同时增强关节力量与弹性，来减轻患者疼痛。
3.血糖监测是糖尿病管理中中药组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，可以反应降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整，本患者未进行规律的血糖监测，应与患者共同制定以本患者为中心的监测方案，本患者应用基础胰岛素，应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量。
营养卫教
养评估
体位测量
- 身高：173cm
- 体重：65kg
- BMI ：21.7kg/㎡
- 腰围：88cm
与营养相关的身体检查
- 牙齿：正常
- 食欲：正常
- 胃肠道：正常
- 水肿：无
膳食调查
饮食史：
- 未接受过营养卫教
- 就餐有时不规律(加餐时间看情况加)
- 每日饮水约1200ml
实际与建议摄取量的对比
营养诊断
卫教内容
1.脂肪的正确摄入
2.蛋白质对伤口愈合的好处
3.合理分配食物
饮食计划（与患者讨论）
专家指导
1.患者摄入碳水化合物较多，建议患者选用高营养高纤维素低升糖指数的食物，比如：全谷类、蔬菜、豆类、牛奶等食物，并限制添加糖类食物的加餐，以高营养食物取代，加餐原则应量少，在两顿饭之间，建议加餐一些水果，或吃些煮鸡蛋，牛奶。
2.脂肪方面：改变炒菜方式，炒菜可少油或加些水，以减少油的摄入，拌面可换汤面这样也可减少油脂摄入。
3.没有更好的饮食份量，最理想的餐单是个人会做到的餐单，在饮食教育上一定达到患者营养需求，维持健康的体重，使患者糖化血红蛋白、血压、血脂达标，提倡健康的饮食习惯，同时要维持患者的饮食乐趣，在指导患者时要做到：简单实用、容易记得、可以日常使用。
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