原标题：隆云等高PEEP诱导的区域性肺泡复张/过度膨胀对通气血流匹配的作用发于Q1杂志
北京协和医院 重症医学科 隆云 教授等人在“Critical Care”上发表的文章“Influence of overdistension/recruitment induced by high positive end‑expiratory pressure on ventilation-perfusion matching assessed by electrical impedance tomography with saline bolus”
影响因子“ 6.407 ”
阅读原文：https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-03301-x
高PEEP诱导的区域性肺泡复张/过度膨胀对基于盐水造影EIT测量的通气-血流匹配的作用效应
作者：何怀武，池熠，隆云*，袁思依，Inéz Frerichs， Knut Möller，付峰，招展奇
背景及研究目的：
机械通气时高呼气终末正压（PEEP）对区域性肺泡复张（Recruitment，R）、过度膨胀（Overdistension，O）以及通气-血流比值（V/Q）的作用尚未明确。本研究应用盐水造影肺电阻抗成像（EIT）技术评估高PEEP导致的区域性肺泡复张/过度膨胀对区域V/Q作用,并探讨区域肺泡复张/过度膨胀与V/Q的关系。
方法：
前瞻性纳入30例行机械通气的患者（18例ARDS患者，12例ARDS高危患者）。分别在低PEEP（0 cm H2O）和高PEEP（12～15 cm H2O）时，应用EIT测量肺通气和血流分布的变化。基于肺通气和血流灌注相关时间-电阻曲线，计算死腔通气分数（DeadSpace%）、肺内分流分数（Shunt%）、通气-血流匹配度（VQMatch%）、总体不均一（global inhomogeneity， GI）指数。以低PEEP为参照，计算高PEEP导致的区域性肺泡复张/过度膨胀、V/Q相关参数的变化。其中，O/R指数定义为高PEEP所致的过度膨胀像素点个数/肺复张像素点个数，其≥15%为高O/R组、＜15%为低O/R组。
主要结果：
高PEEP导致肺泡复张主要出现在背侧区域，而肺泡过度膨胀主要出现在腹侧区域。高PEEP导致ΔVQMatch%（高PEEP-低PEEP）与复张像素点个数呈正相关(r=0.468,P=0.009)，与过度膨胀像素点个数 (r=-0.666, P＜0.001)、O/R指数均负相关(r=-0.686, P＜0.001)。在低PEEP时，低O/R组(14/30)比高O/R组(16/30)具有更高的Shunt%和更低VQMatch%（图1）。
图1 低O/R组与高O/R组患者在低PEEP和高PEEP时相关V/Q参数比较
高PEEP在改善VQMatch%、DeadSpace%、Shunt% 和GI指数等参数方面，低O/R组显著优于高O/R 组（图2）。
图2 低O/R组与高O/R组EIT相关参数比较
ROC曲线分析显示，O/R指数预测高PEEP引起ΔVQMatch%＞20%的AUC为0.915（图3）。
图3 应用O/R指数预测高PEEP导致ΔVQMatch%＞20%的ROC曲线分析图
以O/R指数＜15%为临界线，预测高PEEP导致ΔVQMatch%＞20%的灵敏度为81%，特异为100%。
结论：
高PEEP引起的区域性肺泡过度膨胀和复张与V/Q的变化有关。低O/R指数提示高PEEP可改善通气的均一性、提高通气血流匹配程度，是潜在指导PEEP设置的指标。
评论：
ARDS患者如何选择PEEP是临床的难点和争议点之一。
一方面PEEP可复张塌陷的肺泡，但另一方面其也可导致肺泡过度膨胀，具有双刃剑的效应。本研究主要以肺泡复张和过度膨胀切入点，研究PEEP对V/Q的效应，并将PEEP对肺通气效应与其对肺血流灌注的作用结合起来，深入到区域性的V/Q（腹侧和背侧等）。
本研究发现，V/Q变化与肺泡过度膨胀呈负相关。临床应用PEEP时，应尽量避免肺泡过度膨胀。为平衡肺泡复张和过度膨胀的利与弊，我们提出O/R指数的概念。O/R指数＜15%提示高PEEP引起肺泡过度膨胀占肺泡复张的比率＜15%，此时高PEEP的效应以肺泡复张为主，获益也更明显。经盐水造影EIT测量也进一步证实，O/R指数＜15%时V/Q和通气均一性改善显著，O/R指数≥15%时V/Q和通气均一性改善有限。O/R指数为ARDS患者的PEEP应用潜能评价提供了新思路。
需要指出的是，本研究仅探讨高PEEP对病理生理的效应，并非PEEP选择的直接滴定。未来研究需进一步探讨基于V/Q相关参数来设置PEEP策略对临床的影响。
第一作者：
何怀武
医学博士，硕士研究生导师，北京协和医院重症医学科副主任医生、科主任助理。担任BMJ Open，Journal of Critical Care，Journal of Intensive Care Medicine，British Journal of Anaesthesia，Frontires in Medicine，Medicine 等SCI期刊同行评议人。
通信作者：
隆云
博士，教授，博士生导师，博士后导师，北京协和医院重症医学科主任医师、科主任，重症医学系副主任；中国卫生信息与健康医疗大数据学会-重症分会主任委员，卫计委重症医学质量控制评价中心副主任委员；中华医学会重症医学分会第2、3、4届青年委员会副主任委员，第5届中华医学会重症医学分会全国委员、北京医学会重症医学分会常务委员，主委工作会秘书。中国医师协会北京心脏重症副主任委员，中国研究型医院胰腺病学委员，中国老年病学会重症医学分会常委。长期致力于重症呼吸、重症血流动力学、重症患者机械循环辅助、重症感染等领域的临床与科研工作。率先提出“循环保护性机械通气”理念。
栏目主持人：
裴丽坚
副主任医师，副教授，硕士研究生导师，北京协和医院麻醉科副主任。
中华医学会麻醉学分会临床麻醉质量管理学组（麻醉安全及改善术后转归学组）工作秘书，国际麻醉与患者预后研究联盟委员。临床特长：①肿瘤患者的麻醉与术后快速康复；②肿瘤患者急慢性疼痛的规范化治疗。
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