原标题：CKD+CVD？基层医院也能双管齐下、强力治疗
沙库巴曲缬沙坦或是我们在治疗CKD合并CVD的患者中的新机遇。
2020年8月18日，“肾在县-基层慢性肾病合并心血管疾病诊疗规范项目”山东专场顺利举行。会议邀请到山东大学齐鲁医院肾脏科胡昭教授主持，由济南市中心医院肾内科靖永胜教授、栖霞市人民医院崔韶华教授、曹县人民医院王静教授，鱼台县人民医院樊文静教授、海阳市中医医院李爱辉教授、邹平县人民医院曲爱华教授、东平县人民医院王鲁兵教授、夏津县人民医院曹学元教授、莘县人民医院张言聚教授共同为我们带来一场有关慢性肾病合并心血管疾病领域前沿进展的学术盛宴，为3000多位线上肾科同道到带来了一场精彩的学术盛宴！
图1：大会主席胡昭教授致辞
图2：“肾在县”山东专场直播现场
01
一举两得—ARNI类双重获益证据确凿
心血管事件是慢性肾脏病（CKD）患者的首位死亡原因。我国慢性肾脏病筛查诊断及防治指南推荐，要合理管理心血管疾病（CVD）以延缓CKD进展。那么，心肾共病患者应如何优选药物治疗方案？靖永胜教授向我们介绍了血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物心肾双重获益的大量循证证据。
射血分数降低的心衰（HFrEF）患者
PARADIGM-HF研究证实，相比血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），沙库巴曲缬沙坦能够降低HFrEF患者20%心血管死亡或心衰住院风险，且无论患者是否伴有CKD，均能显著延缓估算肾小球滤过率（eGFR）的下降。近期的台湾真实世界研究更是显示，使用沙库巴曲缬沙坦治疗的HFrEF患者在15个月后，相较于其他心衰标准治疗方案治疗的患者，其血管死亡或心衰住院风险显著降低34%（HR 0.66，95%CI 0.51-0.85，p=0.001）。
图3：沙库巴曲缬沙坦显著降低心血管终点事件发生率
射血分数保留的心衰（HFpEF）患者
PARAMOUNT研究显示，与血管紧张素受体阻滞剂（ARB）相比，沙库巴曲缬沙坦治疗36周后能显著改善HFpEF患者eGFR值和血清肌酐值，且总体安全性良好。PARADIGM-HF研究也证实，与ARB类药物相比，沙库巴曲缬沙坦确能延缓HFpEF患者eGFR的下降。
CKD患者心血管获益
UK HARP-III研究发现，相比于厄贝沙坦，沙库巴曲缬沙坦进一步降低了肌钙蛋白和NT-proBNP水平。日本一项CKD合并高血压病（HTN）的研究发现，沙库巴曲缬沙坦治疗一周即可同时降低舒张压和收缩压，且治疗效果持久，能够有效控制血压、实现达标，此外，在治疗过程中，患者的血钾浓度未发生明显变化。
图4：沙库巴曲缬沙坦治疗1周即可降低血压，8周时降幅更加明显
（*BP：血压；msSBP：平均坐位收缩压；msDBP：平均坐位舒张压）
靖永胜教授总结道，多项大型研究从不同角度均证实了沙库巴曲缬沙坦的心肾双重获益，其疗效明确，同时在用药过程中无明显异常、安全性良好，这提示沙库巴曲缬沙坦或是我们在治疗CKD合并CVD的患者中的新机遇。
02
指南共识齐认证—强降压，“欣”管理
崔韶华教授介绍，高血压会显著升高CKD患者进展为终末期肾病和罹患CVD的风险。ISH 2020高血压指南推荐，高血压伴CKD患者应在3个月内强化降压达标（＜130/80mmHg）。而我国的横断面研究却显示，基于此标准的降压达标率仅15%。
强化降压至达标可获益更多，但联合用药的选择仍有待考量。柳叶刀杂志发表的一篇meta分析显示，基于独特的作用机制，ARNI类药物相比其他降压药更有利于肾病预后。沙库巴曲缬沙坦作为新一代降压药物，通过“双途径”作用机制，一方面抑制脑啡肽酶增强利钠肽系统的有益作用，另一方面阻断AT1受体，减少RAAS激活带来的不良反应，同时还具有蛋白结合率高，双通道排泄，药物相互作用少的独特药代学特点，真正达到了1+1＞2的效果。
图5：ISH 2020首次表示ARNI可替代RASI用于高血压人群心衰患者的治疗
崔韶华教授总结，从机制到循证，皆提示CKD患者使用ARNI类药物能获益更多。在夯实的证据基础下，2019亚洲动态血压监测（ABPM）专家共识一致认为，通过组分相互协同作用，沙库巴曲缬沙坦具有卓越的心血管保护作用，适合亚洲人群。ISH 2020高血压指南首次表示ARNI可替代ACEI或ARB类药物用于高血压人群心衰患者的治疗。
03
病例分享
1
首先，由鱼台县人民医院樊文静医生为我们分享一例CKD合并高血压的病例。
基本信息：男性，93岁；
主诉：乏力10天；
简要病史：患者于10天前、在无明显诱因下，出现乏力、全身不适，伴纳差、头痛、头晕；5天前检查肾功能：肌酐215.6umol/L，有尿频、尿急、尿不尽感，体重无明显变化。前列腺增生病史10余年，慢性肾功能不全1年，高血压1年，最高180/110mmHg。吸烟、饮酒史50余年，现已戒烟、戒酒1年。
辅助检查：血压182/110mmHg。 肌酐236.7umol/L，尿素氮13.05mmol/L，尿蛋白（++），尿潜血（-），红细胞3.06× 1012/L，血红蛋白94g/L，腹部彩超见前列腺不均质增大，其余检查检验结果未见明显异常。
初步诊断：慢性肾功能不全（失代偿期）；高血压（3级，很高危）；贫血；前列腺增生。
初始治疗：予以改善微循环、降肌酐、纠正贫血治疗，盐酸坦洛新缓释片0.2mg qd，缬沙坦氨氯地平降压治疗。
樊文静医生介绍，该高龄患者存在慢性肾损伤，入院7天后收缩压波动在150-160mmHg左右，加用托拉塞米片5mg qd治疗12天后血压渐平稳，血压波动在130/90mmHg左右。出院后2周门诊复查，病人自觉无明显不适，血压138/85mmHg，尿素氮8.5mmol/L，肌酐197umol/L。
2
接着，海阳市中医医院李爱辉教授为我们分享了另一例CKD并心衰的临床治疗病例。
基本信息：患者女，45岁。
主诉：乏力伴双下肢水肿1年半，胸闷憋气3小时。
简要病史：患者1年半前无明显原因地出现乏力伴双下肢水肿，诊断为慢性肾衰竭。1年前行腹膜透析治疗，规律透析3月后，因飘管改为血液透析治疗，现每周3次，每次4小时。曾因胸闷憋气反复住院治疗，3小时前因进食海鲜面条后出现胸闷憋气来诊。其病情于活动后加重，否认胸痛。高血压病史21余年，4年前患脑干出血。
辅助检查：血压 202/103 mmHg，BMI 30.47，心电图提示窦性心律，偶发室性早搏，ST-T改变；心彩超提示左室心肌运动幅度整体减弱，左房增大，左室心肌肥厚，二尖瓣中度反流，左室舒张功能减低EF 51%，少量心包积液。钙1.89 mmol/L，磷3.61 mmol/L，尿素氮32.7 mmol/L，肌酐1030.9 umol/L，尿酸779 umol/L，红细胞2.27 ×1012/L，血红蛋白72 g/L，BNP 19349pg/ml，血清肌钙蛋白＜0.1 ng/ml，血清肌红蛋白138.05 ng/ml，CK-MB 2.9ng/ml。
初步诊断：慢性肾衰竭（尿毒症期），维持性血液透析（肾性贫血）；冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能III级（NYHA）；高血压3级（很高危）。
初始治疗：一级护理，加强血液透析频次；阿司匹林肠溶片0.1 qn，非诺贝特0.2 qn，琥珀酸亚铁0.1 bid，碳酸钙600 mg qd，骨化三醇0.5 ug qn，稳心颗粒1包tid，单硝酸异山梨酯胶囊20 mg bid，曲美他嗪20 mg tid，硝苯地平控释片30 mg bid，碳酸镧500 mg tid，沙库巴曲缬沙坦50 mg bid。
李爱辉教授介绍，用药十天后，患者症状得到明显缓解后出院，14天后门诊调整剂量至沙库巴曲缬沙坦100mg bid。1个月后随访，未再出现胸闷憋气等症状，血压降至136/90mmHg，无高血钾。2个月后复查心彩超提示EF值64%，较前明显改善。这提示临床中使用沙库巴曲缬沙坦能够降低心血管事件发生率及心衰住院率。
04
专家讨论
病例分享结束后，邹平市人民医院曲爱华教授、东平县人民医院王鲁兵教授、莘县人民医院张言聚教授与讲者们共同进行了讨论。专家们一致认为，临床上单纯使用ACEI或ARB类药物不足以控制CKD患者的心血管疾病及血压，而倍博特（缬沙坦氨氯地平）在临床中降压效果明显，患者治疗满意度较高，同时沙库巴曲缬沙坦在疗效和安全性上皆有优势，其证据逐渐增多，并且已进入医保，使得更多CKD患者能够负担得起其治疗费用。在基层医院诊疗中，我们应注意和重视患者的用药选择及调整、紧跟领域前沿发展、提高基层医院水平，真正做到大病不出县。
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