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CKD 患者蛋白质摄入的衡量与「磷-蛋白比」的评估

膳食磷与蛋白质摄入高度相关，限制蛋白质摄入能有效降低尿磷水平与血磷水平。 [7]但是关于终末期肾病（ESRD）中的蛋白质摄入与血磷及死亡率间关系的研究表明 [8]，由于透析患者存在蛋白质能量消耗，所以如果过度强调低蛋白饮食有可能反而增加了死亡率上升的风险，因此单纯强调低蛋白饮食、低磷饮食可能不足以科学合理地改善患者的预后。

近年来在 CKD 患者的饮食管理中，越来越重视「磷蛋白比」的概念，即限制膳食磷应选用低「磷-蛋白比」的食物。例如：鸡蛋清具有低的「磷-蛋白比」（< 2 mg/g），对 CKD 患者而言是优质的食物选择之一。如下图所示，有研究 [9]纳入 13 位透析患者（血磷 > 4 mg/dL）以巴氏杀菌的液态鸡蛋清代替肉类作为食物 6 周（1 日 1 餐）, 结果血磷由 5.58 ± 1.34 mg/dL 降至 4.63 ± 1.18 mg/dL，降低了 0.94 mg/dL, i.e.（p=0.003)。

磷的生物利用度因来源而异。植物来源的食物普遍生物利用度低于动物来源的食品 [10]。植酸是种子中磷的储存化合物，植酸酶天然存在于牛羊中，可以消化和吸收磷和其他营养物质，豆类、谷物也有一些内源性植酸酶活性，随 PH 及其他状态而变化。人类缺乏植酸酶，但各种工业食品加工寻求增加食品的植酸酶活性，发芽，发酵，煮沸和烘烤会改变食物的植酸含量。 [11]

目前的低磷饮食存在很多限制，缺乏有力的证据支持，并且不能区分植物性和非植物来源的磷酸，而植酸结合的磷（全麦/豆类/坚果）很少吸收，因此有的研究者改良了食谱：添加更多植物蛋白，如全麦、豆和坚果——这些食物中的磷大部分结合于植酸，并且避免含磷添加剂和过度处方蛋白。一项纳入了 74 名维持血液透析患者的多中心 RCT 研究比较了进行标准饮食和改良饮食 1 个月后血磷和血钾，研究结果显示，改良食谱显著增加纤维摄入并且患者耐受良好，与标准肾脏病饮食相比有相当的血磷控制能力 [12]，提示也许透析患者在增加纤维摄入的基础上可以有更广泛的食物选择，但是对高钾的患者应更加谨慎应用。

CKD 患者采用植物性饮食的效果—血磷降低、FGF23 降低

一项研究对 9 名 GFR 平均为 32 mL/min 的患者进行了交叉试验 [13]，直接比较由临床研究者准备的等量营养素下的素食和肉类饮食，在每个 7 天饮食期的最后 24 小时期间，受试者会在研究中心住院并频繁检测尿液与血液。结果表明 1 周的素食导致血磷水平与 FGF23 水平降低。

提倡 CKD 患者在饮食管理中提高植物性饮食在食谱中的比重，或许有利于改善预后。NHANES Ⅲ 研究数据显示 [14]，植物蛋白比例较高的饮食与较低的死亡率相关。植物蛋白比率被定义为：植物蛋白-总蛋白比。此研究表明植物蛋白-总蛋白比每增加 33%，与较低的死亡风险相关。（根据人口统计、吸烟、饮酒、合并症、BMI、卡路里和总蛋白摄入量以及缺乏身体活动进行调整）。

精加工的食品中含有大量无机磷，食品添加剂中全部为无机磷，无机磷的生物利用度最高，百分之九十以上被肾脏吸收，于肾脏病患者不利。一项随机、双盲、交叉对照研究选取了 10 名健康年轻男性进行有机磷与无机磷摄入的试验 [15]，最终选取了六名受试者，排除了餐前血磷、FGF23 和内皮依赖性血管舒张超过标准水平的受试者，最终结果表明高无机磷摄入较高有机磷摄入受试者的血磷水平更高、血管内皮血流介导的舒张功能更差。

国内外指南对 CKD 患者饮食控磷管理的建议

2017 KDIGO 指南更新后建议 [16]，对 CKD 3a — 5D 期患者，仅在高磷血症的治疗或合并其他治疗中，皆建议限制饮食磷摄入。在制定饮食建议时应考虑磷的来源（动物来源、植物来源、添加剂等）。

我国的 2018 版 CKD-MBD 指南也指出 [17]，CKD G3a – G5D 期患者，血磷超过目标值，建议应限制饮食磷摄入（800 – 1000 mg/天），或联合其他降磷措施（2D）。CKD G5D 期患者，建议采用专业化的强化教育，改善血磷控制（2B）。其中给出了详细建议：

1、限制摄入蛋白质的总量——低蛋白饮食是 CKD 患者限制磷摄入的有效方法。在蛋白与磷摄入之间寻求平衡——确定蛋白摄入量足够时，摄入磷越少越好。不可一味追求高蛋白饮食以维持营养状态，或低蛋白饮食以控制血磷。

2、选择磷/蛋白比低的食物——建议患者选择磷/蛋白＜ 12 mg/g 的食物。

3、选择植物来源的蛋白，巧做补充或搭配——胃肠道吸收率：动物来源—40-60%；植物来源—20 – 50%

4、限制含磷添加剂的食物——加工食品、速食品、速溶食品、饮料等含有大量磷酸盐添加剂。无机磷吸收率高。

5、选择正确的烹饪方式——水煮去磷（取决于水量、食物体积、水煮时间和是否去皮）。降磷比例：蔬菜 51%、豆类 48%、肉类 38%

6、强化教育，改善血磷控制——一项 Meta 分析纳入 10 项随机对照研究，共 908 例维持性血液透析（MHD）患者，评估比较接受强化患教与未接受的患者血磷的差异。结果显示，与对照组相比，强化教育可显著降低患者血磷水平(P < 0.01)。

除饮食管理外，应用磷结合剂的作用和意义

由于透析患者存在蛋白质能量消耗问题，所以过度的低蛋白饮食会增加其营养不良风险，不利于预后 [8]，因此，在限制膳食磷摄入与保证患者营养充足之间的平衡较难把控，遵循血磷管理 3D 原则，在做好饮食管理的基础上应用磷结合剂具有重要意义。有研究表明相较于不应用磷结合剂的患者，应用磷结合剂的患者其死亡风险显著降低——一项前瞻性研究 [18]纳入 10044 例新血液透析患者，利用 Cox 比例风险分析对比使用磷结合剂或不使用对 1 年死亡率的影响。通过倾向性校正，将患者分为透析后 90 天内服用磷结合剂组（n=3186）和未服用磷结合剂组（n=3186），结果发现：首次血透后 90 天内接受磷结合剂治疗的患者死亡风险显著下降 25%（HR=0.75，P<0.0001），磷结合剂的使用降低了患者的死亡风险。

总 结

CKD 患者需重视饮食控磷管理，应考虑动物性、植物性等不同的饮食来源及其生物利用度，结合食物的磷-蛋白比进行评估，以及选取合理的烹饪方式、限时食品添加剂的摄入，来科学地进行饮食管理，从而在限制膳食磷摄入的同时，保障充足的营养摄取，以达到更有利于预后的效果。然而，由于饮食控磷与保证营养的平衡在实际临床实践中相对有一定难度，且即使饮食管理做得足够好，有时血磷仍控制不理想，因此血磷管理需遵循「3D 原则」，在充分进行饮食管理的基础上应用磷结合剂具有重要意义，可以达到协同效应，更好地促进血磷达标，改善患者预后。

参考文献：

1.Eddington H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7.

2.Da J, et al. Am J Kidney Dis. 2015 Aug;66(2)258-65.

3.Kidney Disease: Improving Global Outcomes CKDMBDWG. Kidney Int Suppl. 2009(113):S1-130.

4.Chang AR Am J Clin Nutrition 2014 doi 10.3945ajcn.113.073148

5.Yamamoto KT Kidney Int. 2013 April 83(4) 707–714

6.Kidney Int. 2009 January ; 75(2): 176–184. doi:10.1038/ki.2008.456.

7.Britt Newsome et al.AJKD 2013

8.Christian S Shinaberger et al. Am J Clin Nutr 2008;88;1511-1518

9.Taylor LM J.Renal Care 2011

10.Adema et al.J.Renal Nutrition 2013

11.Navert B.British Journal of Nutrition 1985

12.2018 ASN 10月25日 Oral Abstract Session: Multicenter Randomized Control Trial of Phosphate Control with a Modified as Compared to Standard Renal Diet

13.Moe SM,CJASN 2011

14.Xiaorui Chen et al,AJKD 2016

15.Kawamura, J Clin Biochem Nutr.2018

16.KDIGO 2017 UPDATE

17.2018中国慢性肾脏病骨与矿物质代谢紊乱诊治指导

18.Isakova T, et al. J Am Soc Nephrol. 2009 Feb;20(2):388-96.

内容审核： 陈静、雷双霞

题图来源：海洛站酷