原标题：慢性肾脏病患者还能进行增强 MRI 吗？
病例故事
2018 年，Mohidin B 在 BMJ 杂志 ENDGAMES 系列中撰文报道了一例有丙型肝炎的 54 岁女性，患者因不明原因的终末期肾病接受血液透析。
2000 年患者接受钆对比剂增强 MRI 扫描，检查后 48 小时内患者出现四肢肿胀和红斑。随后数月内其症状逐渐进展，四肢弥漫性疼痛、皮肤硬化和硬结、纤维化，伴四肢无力和肌肉萎缩 [1]。
这不是 BMJ 杂志首次报道钆对比剂增强 MRI 扫描后出现的这种肢体硬化和纤维化。2017 年，Lohani S 等也在 BMJ 旗下杂志中报道了一例下肢皮肤肿胀和增厚的 57 岁女性，就诊前 3 个月（2014 年）患者因疑诊胰腺恶性肿瘤而接受钆对比剂增强 MRI 扫描，检查前 eGFR 为 64 ml/min/1.73m2，检查后 GFR 降至 23 ml/min（24 h 尿）[2]。
实际上，如果我们再往前追溯，2016 年 He A 等也曾在 BMJ 旗下杂志报道一例系统性红斑狼疮继发终末期肾病、两次肾移植术后的 55 岁男性，2005 年患者接受钆对比剂增强 MRI 扫描后出现四肢皮肤严重纤维化，呈鹅卵石状。
该皮肤表现始于左臂，后继发皲裂及挛缩，右臂、双手和双腿逐渐出现红斑、色素沉着和硬化斑块。患者随后并发多发性单神经病变和左肘关节挛缩 [3]。
肾源性系统性纤维化
博闻强识的临床医生不难洞悉，上述三则案例的最终诊断均是肾源性系统性纤维化（Nephrogenic systemic fibrosis，NSF）。
这是注射钆对比剂（GBCA）超过 1 周后出现的一种极迟发不良反应（钆对比剂的不良反应分为急性、迟发和极迟发不良反应）[4]。
2016～2018 年期间 BMJ 杂志旗下每年发表一篇相关个案报道，足见医学界权威杂志对肾源性系统性纤维化的关注，由此也应当引起临床医生的重视。
自 1997 年肾源性系统性纤维化首次被发现，2000 年由 Cowper 等首次报道，至今已有许多研究证实钆对比剂是肾源性系统性纤维化的始作俑者。
这是一种以皮肤和结缔组织广泛纤维化为特征的全身性疾病，可导致四肢皮肤增厚、硬化和关节挛缩，但面部通常不受累，亦可累及心、肝、肺等内脏器官，严重者可致命。几乎全部病例均与终末期肾病或急性肾损伤有关。目前该病缺乏行之有效的治疗方案 [4-7]。
美国放射学学会（ACR）药物和造影剂委员会根据钆对比剂导致肾源性系统性纤维化的风险将钆对比剂分为 3 类（见下图），其中 I 类是与该病显著相关的钆对比剂，包括钆双胺、钆喷酸葡胺、钆弗塞胺 [8]。
ACR 分类：与肾源性系统性纤维化有关的钆对比剂（图片来自文献 [8]）
一项纳入 639 例经活检证实的肾源性系统性纤维化的系统综述中，男性 295 例，女性 254 例，年龄范围 6-87 岁，平均发病年龄为 49 岁±16 岁。
在明确记录使用钆对比剂的 529 名患者中，使用的钆对比剂种类主要包括钆双胺（307 例）、钆喷酸葡胺（49 例）、钆弗塞胺（6 例）。70.8% 的患者有活动受限。341 例接受随访的患者中，4 例死亡，治愈 12 例，部分好转 72 例，其中 34 例是在肾功能恢复后痊愈或好转 [7]。
肾源性系统性纤维化的危险因素主要包括患者因素（因终末期肾病需要透析、促炎症状态、高磷血症）、对比剂因素（I 类钆对比剂）、其他药物因素 [β 阻滞剂和 Epoetin（重组人红细胞生成素）] [7]。
严重肾功能不全患者使用钆双胺后发病率为 3%～18%，使用钆喷酸葡胺后发病率为 0.1%～1.0%。注射剂量越大，发生肾源性系统性纤维化的风险越高 [4]。
钆配体复合物离解释放出有毒性的未结合钆离子，可能是导致肾源性系统性纤维化组织学改变的重要机制。与传统钆对比剂相比，新型钆对比剂的钆配位键具有更高的稳定性，因此学者认为后者导致肾源性系统性纤维化的风险明显降低 [6]。
自 2008 年以来，钆对比剂导致肾源性系统性纤维化的报道较为罕见，在 639 例经活检证实的肾源性系统性纤维化患者中，仅有 7 例是在 2008 年后使用钆对比剂后发生的。
在一项纳入 83291 例使用新型钆对比剂患者的系统综述中亦未发现肾源性系统性纤维化的病例（确切 95% CI：0.0001-0.0258）[6-7]。截至 2008 年，钆对比剂相关肾源性系统性纤维化的发生率为 2.07/100 万次造影（95%CI：1.90-2.26），2008 年以后估计发生率为 0.028/100 万次造影（95% CI：0.012-0.060），其比例降低 70 倍以上 [9]。
这些数据提示新型药物的更替和药物监管措施已经卓有成效。然而，急性肾损伤和存在慢性肾脏病危险因素的患者使用新型钆对比剂缺乏相应研究数据，因此这些人群使用新型钆对比剂的安全性尚待评估 [6]。
针对慢性肾脏病的患者是否还能进行钆对比剂 MRI 检查的问题，2020 年 ACR 指南给出以下推荐意见：
- 对于需要长期透析的终末期肾病患者，进行钆对比剂增强 MRI 检查时禁用 I 类钆对比剂，使用 II 类钆对比剂的发病风险很小。
- 一些专家建议尽可能在血液透析前进行 MRI 检查，并可通过增加透析次数、延长透析时间、增加流速和容量等方式来促进药物清除。
- 对于慢性肾脏病 4 或 5 期（eGFR<30 mL/min/1.73m2）但未进行长期透析的患者以及急性肾损伤的患者，同样禁用 I 类钆对比剂，应使用 II 类钆对比剂。
- 对于 eGFR 稳定在 30-59 ml/min/1.73 m2 的慢性肾脏病 3 期患者，发生肾源性系统性纤维化的情况极为罕见，无需特殊预防措施。
- 对于慢性肾脏病 1 或 2 期的患者，则可安全使用任何类型的钆对比剂 [8]。
参考文献
[4] 中华医学会放射学分会磁共振学组 中华医学会放射学分会质量控制与安全工作委员会. 钆对比剂临床安全性应用中国专家建议. 中华放射学杂志,2019,53(7):539-544
[8] American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media.ACR Manual on Contrast Media（2020）. Available from: https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Clinical-Resources/Contrast_Media.pdf
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