原标题：新冠肺炎如何影响肾动脉？
2020 年由 SARS-CoV-2 引起的新冠肺炎肆虐，层出不穷的研究已陆续报道这一突如其来的病毒给人体各个系统带来的并发症。
近期来自中国和美国的临床和尸检报告证实，新冠肺炎可增加小血管血栓形成、弥散性血管内凝血的风险 [1]。已有证据显示，新冠肺炎可引起其他器官系统的动静脉血栓栓塞事件，例如一些患者可表现为脾梗死、心肌梗死、脑梗死和肺栓塞 [1-6]。
此外，SARS-CoV-2 似乎也对肾动脉「情有独钟」，一旦有机可乘，则在这一肾脏的主要供血动脉里「兴风作浪」。其中，尤其令人瞩目的是 SARS-CoV-2 感染与肾动脉血栓形成、肾梗死及其继发的急性肾损伤的相关性。
病例报道一
Aveek M 等刚在 The American Society of Tropical Medicine and Hygiene 杂志报道了一位 71 岁德国男性，其初始症状为发热、咳嗽和气短 2 周，被诊断为新冠肺炎后因缺氧加重而反复就医。
如下图所示，患者的胸腹部 CTA 显示升主动脉血栓形成伴左上肾动脉血栓，且左肾中后极有梗死灶。后期患者接受了抗凝治疗，所幸患者最后恢复良好 [3]。
图片 1：71 岁新冠肺炎的男性患者 CTA 示左肾梗死（图片来源于文献 [3]）。
无独有偶，Post A 等报道了 2 例无心房颤动病史的新冠肺炎患者出现急性肾损伤的案例。
病例报道二
一例是一位既往有高血压、紫癜性肾小球肾炎（未经肾活检证实）和肾移植术后的 62 岁男性，因干咳、发热、呼吸困难而确诊新冠肺炎。住院第 9 天，患者的病情恶化，肌酐由 113μmol/L 升高至 170μmol/L，血培养阴性。CT 扫描意外发现移植肾中有多处楔形低灌注区，因此考虑急性肾梗死，患者经抗凝治疗后病情好转 [7]。
图片 2：62 岁男性，CT 门静脉期示右肾梗死（图片来源于文献 [7]）。
肾梗死
肾梗死的最常见原因是原位血栓形成或栓塞。心房颤动是肾动脉栓塞的一个重要危险因素，其他的潜在病因还包括亚急性细菌性心内膜炎和恶性肿瘤、心肌梗死、二尖瓣狭窄、心肌病、肾病综合征、肾小球肾炎、肾动脉瘤/夹层、创伤、凝血性疾病、Ehler-Danlos 综合征、系统性红斑狼疮、高血压、深静脉血栓形成、凝血因子缺乏等 [8]。
2020 年 SARS-CoV-2 在人类社会中「粉墨登场」，不久被发现这种病毒感染也在肾梗死的发病过程中「惹是生非」，是引起急性肾损伤的原因之一。
尽管新冠肺炎并发肾梗死的机制尚未十分明了，但学者推测可能是 SARS-CoV-2 对内皮细胞直接的致病作用和微血管损伤，或者与血液高凝状态相关 [9-11]。同时，有人认为合并凝血性疾病可能预示着新冠肺炎的患者预后不佳 [1]，尤其是多灶性血栓栓塞的患者 [12]。
早期诊断和早期干预是肾梗死的诊治要点，腹部超声和增强 CT 是诊断肾梗死的有效工具，这同样适用于新冠肺炎并发肾梗死的患者。
然而，有时候肾梗死的发病较为隐匿，或者因为肾功能不全无法通过增强 CT 明确有无肾梗死，对于新冠肺炎患者而言，提示肾梗死的指标可能包括 LDH 显著升高、肠道或指/趾坏死等其他提示动脉血栓栓塞的表现 [7]。
一般情况下，抗凝药物在肾动脉血栓或栓塞的治疗中拥有一席之地 [8]。文献中对于新冠肺炎并发肾梗死的患者，也常用抗凝治疗来及时拯救患者的肾功能。有学者认为这类患者可能需要考虑增加抗凝药物剂量进行预防性抗凝治疗 [7]。
除此之外，对于新冠肺炎伴移植肾梗死的患者，仍需从缺血症状和体征的持续时间、梗死后肾实质损伤的风险、现存肾功能或估计的肾小球滤过率、肾血管通畅度（通过 CTA 观察是否完全或部分闭塞）等多方面因素来决定应用血管重建术。
对于可能受益于局部溶栓、血栓切除术、血管成形术、支架置入术等血管重建方式的患者，应立即将其转诊进行经皮血管内介入治疗 [11]。
参考文献
[1]Tang N, Li D, Wang X, Sun Z: Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost 18: 844–847, 2020
[2]Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors formortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: A retrospective cohort study. Lancet，395: 1054–1062, 2020
[3]Mukherjee A, Ghosh R, Furment MM. Case Report: COVID-19 Associated Renal Infarction and Ascending Aortic Thrombosis. Am J Trop Med Hyg. 2020 Sep 10. doi: 10.4269/ajtmh.20-0869. Epub ahead of print.
[4]Tomasoni D, Adamo M, Italia L, et al. Impact of COVID-2019 outbreak on prevalence, clinical presentation and outcomes of ST-elevation myocardial infarction. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2020 Nov;21(11):874-881.
[5]Zhang Y, Xiao M, Zhang S, et al. Coagulopathy and antiphospholipid antibodies in patients with COVID-19. N Engl J Med. 2020;382(17):e38.
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[8]Ali Kemal Erenler, Latif Duran, Behice Hande Erenler, et al. Diagnosis and Management of Renal Infarction in the Emergency Department: A Review. Journal of Nephrology and Urology Research, 2015, 3, 13-17
[9]Basara Akin I, Altay C, Eren Kutsoylu O, Secil M. Possible radiologic renal signs of COVID-19. Abdom Radiol (NY). 2020 Jul 28:1–4. doi: 10.1007/s00261-020-02671-8. Epub ahead of print.
[10]Sardu C, Gambardella J, Morelli MB, Wang X, Marfella R, Santulli G. Hypertension, thrombosis, kidney failure, and diabetes: is COVID-19 an endothelial disease? A comprehensive evaluation of clinical and basic evidence. J Clin Med. 2020;9(5):1417.
[11]Kow CS, Hasan SS. Revascularization in COVID-19 patients with renal infarction. Am J Transplant. 2020 Sep 4. doi: 10.1111/ajt.16292. Epub ahead of print.
[12]Lushina N, Kuo JS, Shaikh HA. Pulmonary, Cerebral, and Renal Thromboembolic Disease in a Patient with COVID-19. Radiology. 2020 Sep;296(3):E181-E183. doi: 10.1148/radiol.2020201623. Epub 2020 Apr 23.
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