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中国劳动和社会保障部科学研究院院长金维刚

在论坛中，金维刚介绍了医保基金监管面临的形势。他指出，参保人数稳定增长，基金收支规模不断扩大。2019年参加全国基本医疗保险人数达到13.54亿人，参保率稳定在95%以上。同年，全国基本医保基金（含生育保险）总收入2.44万亿元，比上年增长10.2%。总支出2.09万亿元，比上年增长12.2%；累计结存2.78万亿元。其中基本医保统筹基金（含生育保险）累计结存9270亿元，职工医保个人账户累计结存8426亿元。

医保普及后，欺诈骗保问题相当严重。金维刚进一步介绍，从医保部门近年来通报的骗保案例来看，定点医疗机构的违规行为主要包括过度提供医疗服务（大处方、过度检查）；超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费；虚报医疗服务并伪造病历（挂空床、刷空卡、非报销项目冒充）；伪造医疗文书票据；超医保支付范围（限定）结算；挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗等。

欺诈骗保问题普发频发的主要原因之一是医疗服务的专业性还不够，医保与医疗之间存在明显的信息不对称，医保基金监管的难度很高。参保患者的欺诈骗保行为，包含伪造医疗费用票据报销，将个人社保卡借给他人使用。医保经办机构内部的欺诈骗保行为，分别为医保经办人员采取欺诈手段骗取医保资金，医保经办人员与医疗机构合谋造假骗保。

国家医疗保障局组建以来，始终把维护基金安全作为首要任务，不断织密扎牢医保基金监管的制度笼子，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保医疗保障基金安全高效、合理使用。

金维刚强调，近年来，国家医保局持续组织开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理。2019年，各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家。

周宏

医院融合发展共同体

重庆大学附属肿瘤医院副院长周宏

周宏在论坛中介绍了医保监管新形势。医保局成立后，采取了定政策、定价格、大集采、强筹资、管好钱等一系列政策。他进一步表示，重大改革举措包含，“4+7“集中带量采购、国家谈判药品组织实施、全面取消耗材加成、医保支付方式改革等。

医保基金是人民群众的‘看病钱’、‘救命钱’，一定要管好用好。国家医保局局长胡静林对落实中央印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》工作部署提出，建立医疗服务信息强制披露制度，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。

医保基金管理，重点要保障医疗质量，同时做好医疗费用，控制费用，控制服务等工作。重庆大学附属肿瘤医院强调“医院融合发展共同体”。医院主管部门要协助临床科主任做好科室行政管理。同时，协助科室按照医院发展规划做好科室发展计划。并且协助做好医院行政相关政策宣讲，如绩效政策、医保政策、物价政策、科教政策等。

周宏还介绍了医院科间协作具体工作。2020年6月，工会协调医保部就医保扣费问题为神经肿瘤科答疑解惑。7月，医保部邀请医务部参加胃肠肿瘤中心质控专题会议就科室医疗质控方面问题现场答疑。8月，医务部联系医学检验科针对检验打包医嘱项目到临床科室开展“医疗-医保-物价”专题培训。医院在医保智能审核方面采取了住院实时监控，逐步落实事前管控、事中审查、出院管控。

郭廷建

医保卫健医院三方协同

苍南县卫生健康局副局长郭廷建

郭廷建在论坛上阐述了医保行业的痛点。三医联动改革成效不明显，缺乏足够的体制和政策支撑。医保基金安全问题，医保费用增长套保现象频发。百姓就医获得感不佳，看病难、看病贵”问题始终没有缓解。在2018年之前，苍南县也存在城乡医保资金亏损严重，县外就诊病人占比高，医院服务能力不足，老百姓信任度不高等问题。

面对这些困难，主管部门设立基金安全、医院发展、百姓满意等目标，又医保部门负责落实政策；卫健部门监管；医院采取具体举措。郭廷建透露，医保方面制定差异化报销比例政策，执行总额预付制，调整医疗服务价格，建立医疗机构信用考评体系。差异化报销比例方面，比如，乡镇卫生院报销85%；县内其他定点医疗机构报销75%；县外市内定点医疗机构报销50%；市外定点医疗机构只能报销40%。

调整医疗服务价格方面，根据《浙江省省级公立医院医疗服务价格改革方案》精神，苍南调整了医疗服务价格。其中价格提高项目102项、价格降低项目32项。补偿率100%。

苍南县还建立医疗机构信用考评体系，对信用较好的A类医疗机构，医保服务协议可以两年续签一次，免现场稽核一年。并且，可以提前预拨上年度月均基金一个月。超支部分，分担比例下降1%。高级职称岗位结构比可提高2%。

郭廷建补充，苍南县卫生健康局方面，实行县域医疗服务能力提升工程，加强公立医院综合改革的监管，深化最多跑一次改革。医院方面采取了医疗服务能力提升工程，优化绩效考核等措施。

钱申贤

DRG推进医院高质发展

杭州市第一人民医院副院长钱申贤

杭州市第一人民医院采取DRG绩效版与DRG支付版并举措施，为医保“严”常态下，医院集约发展提供有力保障。

钱申贤介绍，DRG支付版方面，拥有两个机制，分别为，结余留用；合理超值分担。三个手段，分别是运用相对权重确认病组成本并做为确认医保支付的基础；制定基础费率；动态调控。四个关注，即关注疾病诊断分组的科学性；关注影响成本的资源消耗指数和时间消耗指数；关注疾病编码的应用；关注医疗服务质量和费用的关系，保障参保人的利益。

医院进一步规范诊疗流程，实施 DRG 付费区域内的医疗机构诊疗流程相对规范，医院质量控制机制健全，并且广泛开展临床路径管理。钱申贤补充，信息系统互联方面，医保经办机构和医疗机构具有安全稳定的硬件平台和网络服务，医疗机构内部 HIS 系统、病案系统、收费系统和医保结算系统互联互通，且可根据需要开发用于同 DRG 分组器进行数据交互的接口。

医院具有精干的医保经办管理及监督考核的专业人员队伍，队员具备DRG付费和管理的基本知识和技能。地方政府、医保经办机构和医疗机构具有较强的实施 DRG付费意愿，医保部门与区域内医院保持密切的合作关系，双方建立常态性的协商沟通机制。

医院逐步提升病案首页质量。钱申贤总结，主管部门强化临床管理，提高诊断能力和技术水平对临床医生加强首页规范填写培训；加强对编码员培训，掌握编码规则；推进临床医师和编码员沟通合作；开展病案首页质控，全面提升首页数据质量。