原标题：老年女性腹痛伴呕血，一问病史才知开过whipple！这种病因你想到了吗？
消化道重建术后的急腹症，诊治更具挑战性。
病例介绍
患者，女性，68岁，因“腹痛伴少量呕血1天余”前来就诊。
追问病史，患者入院前两周便开始出现乏力伴纳差，程度进行性加重，否认明显发热、寒战、恶心、呕吐、黑便、便血等消化道症状，无尿频尿急等泌尿道感染症状。
手术史：3年前曾诊断为胰腺癌，行Folfirinox方案新辅助化疗，随后进行了经典的胰十二指肠切除术（Whipple术），术后病理分期为ypT4N0M0，术后还接受了吉西他滨方案辅助化疗。
另外，患者还存在慢性肾病、抑郁症、高血压和继发性胰腺功能不全。
体检：神清，气稍促，精神一般，心肺无殊，腹部可见陈旧性手术疤痕，无膨隆，无疝，腹部广泛压痛，以上腹部压痛最为明显，无反跳痛及肌卫。
诊治经过
乍一看，像是术后粘连性肠梗阻？可是呕血如何解释？难道已经发生绞窄？但腹部体征又并不明显。那是残胃病变吗？是溃疡还是癌？
好在患者目前生命体征平稳，遂予以禁食，予PPI护胃，同时行血液学检查和腹盆腔CT扫描。
血液学检查结果：白细胞17.0× 10 9 /L，血红蛋白97g/L，C-反应蛋白22mg/L，乳酸0.4mmol/L。
腹部CT：部分空肠嵌入胃内形成闭环，嵌入部分空肠肠壁水肿明显，相关肠系膜血管压迫可能，提示胃-空肠套叠。
图1. 腹部CT平扫
竟然是肠套叠！
当即行急诊胃镜，内镜下见到：约15cm的输出襻空肠逆行进入残胃，空肠粘膜明显水肿，但活性尚存。考虑空肠粘膜条件差，内镜下复位有穿孔可能，于是只在直视下放置了鼻胃管，遂返回病房保守治疗。
图2. 胃镜下所见
但显然，这种情况保守治疗不是太明智的选择。
保守治疗1天后，患者呕血无明显好转，腹痛较前加剧，只能硬着头皮行急诊手术。
剖腹探查见空肠输出襻逆行套叠进入残胃，完整切除原吻合口，行Roux-en-Y重建。术后病理提示套叠小肠有广泛的溃疡和缺血，未见肿瘤复发的证据。
术后患者恢复可，14天后出院。3月后门诊复查，患者排便规律恢复良好，未再发生呕血、腹痛等不适。
图3. 术中所见
经验总结
胃肠吻合口套叠是临床上比较少见的情况，其症状体征与诊治手段与普通的肠套叠并无太大区别，关键在于能否想得到。
Shackman根据解剖分类描述了三种类型：
- I型：输入襻和残胃发生套叠
- II型：输出襻和残胃发生套叠
- III型：输入襻和输出襻均与残胃发生套叠
其中II型是最常见的类型，大约80%的胃肠吻合口套叠患者为II型。但目前胃肠吻合口套叠发生的具体机制还不明确，空肠痉挛伴运动异常、输入襻过长、腹内压升高、输出襻逆行蠕动等均是可能的病因。
临床上，有急性和慢性两种形式的胃肠吻合口套叠。对于急性型来说，患者常表现为上腹疼痛，可扪及腹部肿块和呕吐，伴或不伴呕血， 肠套叠袢能可发生嵌顿或绞窄，影响其血管供应；在慢性病例中，患者可能会经历与急性病例相似的症状，但这些症状通常是短暂的，而且往往会自行缓解。
本例报告中的患者很可能是急性胃肠吻合口套叠，因为她的症状是急性发作的持续性腹痛和呕血。根据Shackman提出的胃肠吻合口套叠的解剖分类，本病例患者被认为是II型肠套叠，即输出襻空肠的一段逆行性内嵌残胃。
最后，小结一下：
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参考文献：
1.Moore TA, et al. BMJ Case Rep 2020;13:e233851. doi:10.1136/bcr-2019-2338513
2.Shackman R. Jejunogastric intussusception. Br J Surg 1940;27:475–80.
3.Waits JO, Beart RW, Charboneau JW. Jejunogastric intussusception. Arch Surg
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4.Cipe G, Malya FU, Hasbahceci M, et al. Jejunogastric intussusception: a rare
complication of gastric surgery. Case Rep Surg 2013;2013:1–3.
本文首发：医学界外科频道
作者：朱逸荻
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