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01

治疗方案跟着疾病进展走

人们发现和探索帕金森病治疗的历史已经超过200年，掌握帕金森病大量行之有效的循证医学治疗证据，这些都是我们在治疗过程中必须遵循的。

• 帕金森病早期

此阶段症状轻微，未影响帕友生活和工作能力。此时医生的工作重点是明确诊断。在明确诊断后，为帕友科普帕金森病相关的医学知识，进行心理方面的支持和开导，鼓励继续参与社交活动，继续做力所能及的工作，积极进行体能锻炼。选择远期副作用较小、有潜在神经修饰作用的药物治疗。

• 影响到日常生活和工作能力

此阶段应开始症状性治疗。帕金森病主要是由大脑黑质变性坏死，多巴胺产生减少所致。口服左旋多巴补充脑内多巴胺是治疗帕金森病直接、有效的方法。

何时开始使用左旋多巴治疗及其具体使用剂量，应该听从专业医师的指导。大致来说，如果发病年龄比较轻，症状也比较轻，应尽量选择多巴胺受体激动剂治疗，推迟应用左旋多巴制剂；如果症状明显，多巴胺受体激动剂治疗效果不好，可以使用左旋多巴制剂。对年龄较大的帕友，可以直接使用左旋多巴制剂。

• 病情进一步进展

在开始治疗的4～6年内，药物治疗效果比较好，我们也通常称此阶段为药物治疗“蜜月期”。随着病程延长，病情会越来越重，药物治疗蜜月期也消失。尽管药物剂量增大，药物作用时间还是会缩短，效果减弱，还可出现异动症等副作用，这个时候应对药物治疗方案进一步调整、优化，发挥药物治疗的潜力。

• 药物治疗不满意后

经过调整药物，药效仍然不满意或者并发症明显者，若经济条件许可，经过严格评估后，可考虑行脑起搏器手术治疗。脑起搏器犹如一种“电子药”，给帕友带来第二个治疗“蜜月期”，提高生活质量。

但帕友必须认识到，目前不管是药物还是手术，都是对症治疗，都不能控制疾病本身的进展。

02

正确认识左旋多巴

尽管左旋多巴的发明已有50余年，但目前所有新开发的治疗帕金森病的药物，效果都无法与左旋多巴相比，左旋多巴至今仍是帕金森病治疗的金标准。因此正确合理使用好左旋多巴是治疗成功的关键。

• 应对副作用

有的帕友在刚开始服用左旋多巴时有胃肠道不适等副作用，便不愿意继续坚持服用。其实，胃肠道不适等副作用可以通过先餐后小剂量开始服用，慢慢增加剂量，最后改在餐前1小时服用，绝大多数近期副作用都可以慢慢消失。

• 药物当用则用

我国帕金森病治疗领域中，有句传诵广泛的要诀——“细水长流，不求全效”。许多帕友担心多巴胺类药物的副作用，往往刻意推迟服药。临床中甚至有病程8～10年，症状已经很严重的晚期患者，因为害怕药物“太毒了”，还在苦苦煎熬以延迟服药时间。

药物引起的异动症等并发症的发生不仅与长期应用左旋多巴制剂有关，还与用药的总量、病程、发病年龄、性别及个体差异密切相关。用药总量越大、用药时间越长、病程越长、发病年龄越轻，及女性患者易出现异动症。

目前研究认为，每天服用左旋多巴总剂量不超过400毫克，不会使药物并发症提早出现。因此目前帕金森病还是提倡早诊断、早治疗，不要刻意推迟左旋多巴药物的使用。

药物治疗早启动、尽早干预可以提高运动功能，可改善生活质量，即使不吃药，病情还是照常发展；如果到症状很严重了再去吃药，失去药物治疗的最佳时期，效果也不好了。

目前还有理论认为，帕金森病早期进展较晚期快，究其原因是由于早期存在有害的代偿机制，尽早开始药物对症治疗，可能打断有害代偿，延缓病情发展。

• 使用剂量要细调

左旋多巴的使用剂量也大有讲究。应坚持“剂量滴定”原则，避免剂量过小和过大两个极端，力求实现尽可能以较小的剂量达到满意的临床效果，以减轻、推迟药物异动症等远期副作用的发生。

在早诊断早治疗的同时，同样也要防止另一个极端。有的帕友希望快一点把帕金森病治好，一开始就大剂量使用左旋多巴制剂。一开始大剂量使用左旋多巴制剂，治疗效果固然是好，但好景不长，没有多长时间就出现异动症、开关现象及冻结等并发症。结果药物并发症的危害程度大大超过帕金森病本身的症状，为后续治疗造成了很棘手的问题。

当然，帕金森病患者的治疗用药并非只有左旋多巴制剂一种，但总的来说其他药物治疗效果与左旋多巴制剂相差甚远，有的副作用也较大。

03

合理选择新药

随着帕金森病治疗研究的深入，帕金森病新药也如雨后春笋般出现，目前也有几种新药在国内上市，如新型多巴胺受体激动剂（罗替高汀、罗匹尼罗）、新型单胺氧化酶抑制剂（雷沙吉兰）等。

这些新药比原来的同类药物往往有更好的治疗效果和较低的副作用，提高了帕友生活质量，为帕友带来福音。但是有的帕友期望用一些新药来取代左旋多巴，甚至希望能治愈帕金森病，这个“愿望”目前并不能成真。

目前和将来很长时间，帕金森病的主打药还会是左旋多巴，也没有能治愈帕金森病的新药，甚至确切能够延缓病情进展的新药都没有。所以我们必须立足于左旋多巴制剂和其他常用的药物，不要一味追求新药，更不能追求一些“新”“奇”的疗法，要根据自身条件选择一些适合自己的新药。

选择新药的原则，一是要对自己有效果，每个新药对不同个体效果不一样，可能有效果，也可能没有效果；二是副作用小，新药对不同个体副作用也不一样；三是经济条件许可，新药往往比较昂贵，性价比不高，帕金森病药物使用也不是短时间的事，如果选择那些昂贵的新药，就需有承担长期用药的经济条件。

总之，我们应该根据自身情况选择适合自己的药物，切忌攀比。

04

如何选择脑起搏器手术

脑起搏器是一项风险很低的微创手术，也是继左旋多巴发明后治疗帕金森病的大进展。但脑起搏器仍是控制症状的治疗，对各人效果也不一样，费用比较昂贵。我们可以从以下几方面合理选择，以达到最大获益。

• 选择好手术时期

帕金森病早期症状比较轻，服药效果比较好，药量也不大。这部分帕友服药就能解决，不需要手术。

在发病4～5年后，经正规药物治疗效果不佳或者出现严重副作用者可进行手术治疗。

以震颤为主要症状，症状比较重，药物治疗效果不佳者，发病3年后也可考虑手术。

手术也不宜过晚，到药物治疗已经无效，终日卧床，认知功能很差，出现严重幻觉或者精神症状时就不能手术了。所以总的来说，脑起搏器治疗适合中期和中晚期的帕金森病患者。

• 急性左旋多巴冲击试验

急性左旋多巴冲击试验对病情的改善率大于30%，提示术后效果较好。但越来越多的研究表明，急性左旋多巴冲击试验对术后远期效果预测意义不大。

我们研究发现，对诊断明确的、以震颤为主要症状，或者震颤伴有僵直为主要症状者，即使左旋多巴冲击试验症状改善率小于30%，脑起搏器也可取得明显效果。

对以冻结步态、无力、吞咽困难、构音障碍、平衡姿势异常等为主要症状者，如果急性左旋多巴冲击试验改善率不高，手术效果也不好，这类患者不适合脑起搏器手术治疗。

• 明确手术目标症状

患者要明确自己主要想改善哪些症状。

• 以震颤、强直为目标症状的可以考虑手术，因为这些症状手术效果较好。
• 对一般的症状波动、异动症和开关现象也可考虑手术，手术效果也比较好。
• 对于严重的异动症和开关现象，手术是一种必要的手段，因为通过药物调整来改善症状的潜力很小，应积极推荐手术。
• 对以冻结步态、吞咽困难、构音障碍、平衡问题为目标症状，手术效果相对差一些，对这些症状，手术要从严掌握适应证。

本文首发：家庭用药杂志

欢迎转载：请联系授权

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