原标题：神奇的器械拉力操来啦
ICU获得性衰弱（Intensive Care Unit Acquired Weakness，ICU-AW）是指危重症患者在入住 ICU 期间出现的肢体虚弱，其本质为神经肌肉并发症。患者主要表现为肌肉萎缩、四肢瘫痪、脱机困难及反射减少等一系列临床综合征。ICU-AW 可延长患者机械通气及住院时间、增加医疗费用，甚至降低危重症患者生活能力和存活率，对患者的生存质量造成不良影响。因此防治 ICU-AW 已成为重症医学及重症护理学研究热点之一。此外，长时间留住 ICU 容易导致患者出现深静脉血栓（Deep Venous Thrombosis，DTV），调查显示长期留住 ICU 所致 DTV 的患者占 3.5%。相关研究报道，早期活动干预可有效提高危重症患者肌力，防止骨骼肌肉萎缩，降低 ICU-AW 发生率。遵义医科大学第三附属医院于 2016 年自行设计床上拉力器械，制订 10 节器械拉力操辅助 ICU-AW 患者训练方案，旨在探讨器械拉力操对 ICU-AW 患者肌力及凝血指标的影响。
研究对象
采用便利抽样法于 2016 年 6 月 至 2018 年 5月选取遵义医科大学第三附属医院的 86 例神经 ICU 患者，纳入标准：① APACHEⅡ评分范围为8 ～ 20 分；②意识清楚、四肢健全者；③年龄为 18 ～ 65 岁；④卧床时间小于1 d ；⑤机械通气，PEEP<10 cmH 2O，FiO 2<60%。排除标准 ：①接受体外膜肺氧合治疗、主动脉球囊反博、颅内压监测、连续性肾脏替代疗法等重要治疗者；②合并原发运动功能障碍者；③发生管道脱出、关节脱位、骨折等严重不良事件者；④妊娠期妇女。采用随机数字表法将 86 例患者分为对照组（43 例）和观察组（43 例）。本研究经遵义医科大学第三附属医院伦理委员会批准。
研究方法
两组锻炼活动同期进行，均于实施运动锻炼前进行血流动力学相关指标监测，所有管道进行二次固定，避免牵拉导致气管导管、深静脉置管及引流管等脱出，充分做好气道管理。护士全程陪同患者在心电监护仪监护下进行锻炼以保证安全性，观察患者 SpO 2下降至 90% 以下、收缩压 > 180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或下降 20%、心率高于基础心率 70% 或下降 20% 时终止运动。
对照组患者进行四肢被动运动包括活动四肢关节、挤捏小腿腓肠肌等，同时护士指导患者进行扩胸、上肢外展和抬腿等主动功能锻炼。每次持续时间为 20～30 min，每天 2 次。
观察组患者进行拉力操锻炼，床上拉力器包括约束带、拉力回缩结构（内置弹簧片，若患者牵拉力量＞弹簧片自身弹性收缩力，则会拉出拉力绳）、中空固定底座。床上器械拉力操锻炼 具体操作如下。
①锻炼部位为上下肢，总共 10 节，每节 4 个八拍；
②第 1 节：患者双手同侧拉拉力器械，双手尽量外展 ；第 2 节：双手同侧拉拉力器械并向上尽量离开床面；第 3 节：双手同侧拉拉力器械手肘屈曲，使手尽量靠近同侧肩膀 ；第 4 节：双手交替拉对侧拉力器械，手肘保持屈曲同时使手尽量靠近对侧肩膀 ；第 5 节：双手同侧拉拉力器械并尽量外展 ；第 6 节：双脚拉同侧拉力器械，尽量使脚触碰头顶 ；第 7 节：双脚拉同侧拉力器械并尽量外展 ；第 8 节：双脚同侧拉拉力器械并尽量保持屈膝屈髋 ；第 9 节：屈膝抬臀做搭桥动作 ；第 10 节：交替进行勾绷脚尖，做踝泵运动（每个动作维持 10 s）。
在训练过程中对于活动能力较差者，采用分阶段训练，每节活动的范围以每日 10 ～ 30°的幅度递增，同时使用多媒体器材播放标准训练视频，引导患者进行训练。根据患者活动强度调整训练时间，以患者感到轻度疲劳为宜。耐受能力：当患者可完成全套拉力器械操后，尝试加绑 0.1 kg 的腕带式沙袋于患者手腕及足踝进行锻炼，增加运动阻力，最大限度地实现功能锻炼。对于不耐受患者采用人工辅助方式进行拉力操训练，对于可耐受的患者循序渐进地增加训练强度。
器械拉力操1~5节
器械拉力操6~10节
观察指标
①比较两组机械通气时间、入住 ICU 时间及训练第 7 d时的 DTV 和 ICU-AW 发生率 ；
②比较两组干预前及干预 7 d 后肌力评分、机体肌肉总含量及骨骼肌含量；
③比较两组干预前及干预 7 d 后凝血指标[ 活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、D-二聚体（D-D）、纤维蛋白原（FIB）及血小板计数（PLT)。
研究结果
观察组第 7 d ICU-AW 发生率、机械通气时间、入住 ICU 时间低于对照组，差异具有统计学意义（P值分别为 0.001、<0.001、<0.001）。
讨论
1.早期抗阻运动改善 ICU 患者肌力，降低 ICU-AW 发生率
观察组患者 MRC 肌力评分、肌肉总含量及骨骼肌含量均高于对照组，此外观察组ICU-AW 发生率为 18.60% （8/43），低于对照组的 53.49%（23/43）。两组患者干预后肌力均低于干预前，说明卧床期间患者肌力下降。原因可能为主动运动能诱发患者肌肉活动，增强肌肉力量同时保存软组织长度及韧性，本研究在传统模式中镇静及常规制动等护理措施的基础上增加早期抗阻运动从而提高 ICU 患者 MRC 肌力评分、肌肉总含量及骨骼肌含量。结果说明，采用拉力器械训练能够降低ICU-AW 发生率，减缓 ICU患者肌力下降幅度。考虑可能是早期抗阻运动，让患者“动”起来，从而降低 ICU 住院期间患者肌力减少幅度。
2. 早期抗阻运动改善 ICU 患者血液高凝状态
多项国内外研究均证实，对于长期卧床患者，DTV 发生危险性大大增加，血液高凝状态下在深静脉内异常凝结形成微血栓引起静脉回流障碍，增加患者肢体残疾、个体死亡的风险。ICU 患者由于肢体长期制动、卧床、血管损伤等因素成为 DTV发生高风险人群。结果显示，干预前两组患者凝血指标比较差异无统计学意义，干预后观察组患者 D-D值、FIB 值、APTT 值、PT 值、TT值均低于对照组，PLT 值高于对照组。结果说明，抗阻运动干预可改善患者血液高凝状态，在运动过程中加快患者血流速度，增强患者代谢，故引起观察组凝血功能 4 项指标及 D-D值的改变。
3.早期抗阻运动可缩短 ICU 患者康复时间
结果显示，观察组患者机械通气时间、入住 ICU 时间短于对照组。分析原因可能为拉力器械训练强度及运动量均高于目前实施的早期被动式运动干预，有效的抗阻运动可提高患者肌肉的有氧及无氧代谢水平，同时增加患者摄氧量及被训练肌肉的毛细血管密度，此外在较大强度的运动过程中患者呼吸深度加深，呼吸肌得到锻炼，故患者机械通气时间缩短。有研究指出，较大强度的运动可提高患者机体耐受能力，扩张小动脉及肺泡氧分压，增加患者残气量及通气量，缩短患者机械通气时间。通过以上两种机制均能缩短患者机械通气时间，由此提高患者代谢水平，故患者入住ICU 时间也随之缩短。
小结
器械拉力操可明显增加 ICU患者肌力，降低血液高凝状态，缩短患者机械通气时间、入住 ICU 时间，值得临床推广使用。
作者简介
文章作者：许传洁 谢鹏 王文康 王飞 李建萍 侯忠胜 皮大强
作者单位：遵义医科大学第三附属医院（遵义市第一人民医院）
摘自：中国护理管理，2020，20（4）：593-597.
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