原标题：争议：局部晚期非小细胞肺癌术后，要不要放疗？答案在这里！
非小细胞肺癌（NSCLC）是一种需要多学科综合治疗的疾病，往往不是靠单一治疗手段就可以获得根治的。不同治疗手段各有其局限性，只有多种治疗手段互相补充，才能帮助患者获得长期的疾病控制和生存时间。
对于早期 NSCLC，完全手术切除是提高患者生存率的关键；而对于局部晚期 NSCLC，尤其是可手术切除的 IIIA-N2 期患者，完全性手术切除联合术后辅助治疗则是主要的治疗模式。
在局部晚期 NSCLC 术后是否需要放疗（PORT）的问题上，一直存在争议。笔者就今年发表的两篇重磅研究，谈谈局部晚期 NSCLC 术后放疗的问题。
01
肺癌术后放疗的重要研究
重磅研究一
一篇来自中国学者基于 SEER 数据库的研究，分析了 PORT 对 IIIA 期切除 NSCLC 患者生存率的影响。
研究共纳入 5168 例患者（其中 1711 例接受了 PORT 治疗）。 结果显示：
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PORT 是 N1 期患者的独立预后危险因素（HR = 1.416，95%CI，1.144-1.753；p = 0.001）。
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对于 IIIA-N2 期淋巴结阳性 ≥ 6 个的患者，PORT 是一个有利的预后因素（HR = 0.742；95%CI，0.587-0.938；p = 0.012）；
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术后化疗联合放疗的中位生存时间明显长于单纯化疗的患者（32 vs. 25 个月，p = 0.009）。
PORT 是 N1 期患者的独立预后危险因素（HR = 1.416，95%CI，1.144-1.753；p = 0.001）。
对于 IIIA-N2 期淋巴结阳性 ≥ 6 个的患者，PORT 是一个有利的预后因素（HR = 0.742；95%CI，0.587-0.938；p = 0.012）；
术后化疗联合放疗的中位生存时间明显长于单纯化疗的患者（32 vs. 25 个月，p = 0.009）。
竞争风险模型显示，在用 PORT 治疗的 N1 疾病患者中，3 年和 5 年肺癌相关死亡率分别增加了 8.99% 和 16.92%，而对 N2 病和 ≥ 6 个阳性淋巴结行 PORT 治疗的患者，3 年死亡率下降 4.67%，5 年死亡率下降 10.08%。
结论：在转移淋巴结 ≥ 6 个的 IIIA-N2 期 NSCLC 患者中，PORT 可显著提高患者总生存率，并降低肺癌相关死亡率。对于 N0 和 N1 患者不推荐使用 PORT。
重磅研究二
另一篇是今年 ESMO 大会上公布的 Lung ART 研究初步结果，该研究是欧洲首项评估辅助放疗治疗 R0 切除的 III 期 N2 NSCLC 患者的随机临床研究，共入组 502 例患者，中位随访 4.8 年。
研究结果显示：
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两组的主要研究终点 DFS 无显著差异，PORT 组和对照组的 3 年 DFS 率分别为 47.1% 和 43.8%，中位 DFS 分别为 30.5 个月和 22.8 个月 (HR = 0.85, 95%CI, 0.67-1.07；p = 0.16)。
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两组的 3 年 OS 率分别为 66.5% 和 68.5%。辅助放疗虽然降低纵隔复发率至 25%，但同时将死亡率从 5.3% 提升至 14.6%。
两组的主要研究终点 DFS 无显著差异，PORT 组和对照组的 3 年 DFS 率分别为 47.1% 和 43.8%，中位 DFS 分别为 30.5 个月和 22.8 个月 (HR = 0.85, 95%CI, 0.67-1.07；p = 0.16)。
两组的 3 年 OS 率分别为 66.5% 和 68.5%。辅助放疗虽然降低纵隔复发率至 25%，但同时将死亡率从 5.3% 提升至 14.6%。
安全性方面，PORT 组有 10.8% 的患者出现了 3-4 级心肺毒性，而对照组为 4.9%。PORT 组因心肺毒性（16.2% vs. 2.0%）或与治疗相关的毒性反应（3.0% vs. 0.0%）而导致死亡的患者更多；因疾病进展或复发而死亡的患者，两组分别为 69.4% 和 86.1%。
结论：PORT 没有显著改善 IIIA N2 期 NSCLC 的术后复发率和生存率，并且增加了心肺毒性风险。因此，不推荐 PORT 用于 IIIA N2 期 NSCLC 患者。
02
哪些肺癌患者术后需要放疗？
综合两项研究的结果，我们能够知道：
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对于 早期（N0、N1）NSCLC 患者，术后 无需行辅助放疗。
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对于 局部晚期NSCLC，笔者认为临床医生需要对这部分患者 进行精准的人群分层，局部复发高危患者术后辅助放疗可能获益。
对于 早期（N0、N1）NSCLC 患者，术后 无需行辅助放疗。
对于 局部晚期NSCLC，笔者认为临床医生需要对这部分患者 进行精准的人群分层，局部复发高危患者术后辅助放疗可能获益。
局部复发高危患者主要有：
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切缘阳性的患者（术中肉眼探查的肿瘤侵犯和病理镜下提示切缘阳性）；
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纵隔淋巴结转移（术中未彻底清扫或无法彻底清扫）。
切缘阳性的患者（术中肉眼探查的肿瘤侵犯和病理镜下提示切缘阳性）；
纵隔淋巴结转移（术中未彻底清扫或无法彻底清扫）。
另外，其他高危因素有待进一步研究探讨。
03
术后放疗应何时进行？
局部晚期 NSCLC 术后一个月左右，伤口愈合良好，即可开始 PORT 治疗。如果切缘阳性或者有淋巴结残留，PORT 应当尽早开始，必要时需要与化疗、靶向或免疫治疗同步进行。
参考文献
1. Gao F, Li N, Xu YM, et al. Effects of Postoperative Radiotherapy on Survival of Patients With Stage IIIA Resected Non-Small Cell Lung Cancer: Analysis of the SEER Database. J Natl Compr Canc Netw, 2020, 18: 718-727.
2. An international randomized trial, comparing post-operative conformal radiotherapy (PORT) to no PORT, in patients with completely resected non-small cell lung cancer (NSCLC) and mediastinal N2 involvement: Primary end-point analysis of LungART (IFCT-0503, UK NCRI, SAKK) NCT00410683.
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