原标题：透析患者伴糖尿病、高血压，这个风险千万别忽略！
透析患者常伴有糖尿病、高血压等基础疾病，即使临床相关指标控制达标，患者仍存在血管钙化的高危风险。目前我国维持性血透患者钙化患病率高达 58～94%，而血管钙化导致透析患者心梗、冠脉动脉疾病、动脉粥样硬化血管疾病等心血管疾病风险逐年升高 [1-6] ，临床上切不可掉以轻心。
针对血管钙化问题，该如何选择治疗方案及相应药物？我们具体看看，下面这个病例是如何应对及解决的：
01
病例简介
● 个人信息：男性，73 岁
● 主诉：发现血糖升高 10 余年，血肌酐升高 3 年余。
● 现病史：10 余年前患者体检发现血糖升高，至当医院确诊为「2 型糖尿病」，予药物降糖治疗（具体药物不详）。3 年前检查发现血肌酐进行性升高，药物控制效果欠佳，于 2012 年 1 月 30 日为行维持性血液透析治疗入院。
● 既往史：糖尿病、高血压病史 11 年；冠心病（PCI 术后）11 年。
● 体格检查：体格检查：T：36℃，P：66 次/分，BP：185/60 mmHg，面色晦暗，口唇苍白，心肺腹查体无特殊异常。双下肢中度对称性凹陷性水肿。病理征阴性。
● 入院评估：血压未达标、中度贫血，SHPT 方面基本达标（P：1.09 mmol/L，Ca：2.14 mmol/L，iPTH：359.2 pg/mL）；腹平片可见腹主动脉全段钙化沉积。
● 临床诊疗：诊断为糖尿病肾病；慢性肾脏病 5 期；2 型糖尿病；冠心病. 心绞痛型（PCI 术后，心功能 II 级）；高血压 Ⅲ 级（很高危组）；肾性贫血。予餐中嚼服碳酸镧 1 片日 2 次，透析后静脉注射骨化三醇 1 μg。
02
病情变化
➣ 2017 年底，在上述治疗方案后，患者出现 iPTH 的明显上升，钙磷也有不同程度的上升（ P：1.62 mmol/L，Ca：2.42 mmol/L，iPTH：510.7 pg/mL）。
➣ 2014 年，患者冠脉钙化积分为 1485.7，可见到大血管及冠脉的病变，2018 年初复查，显示冠脉钙化积分已经升高至 1895.9，且出现的 主动脉瓣的钙化。
问题来了
➣ 治疗方案该如何调整？手术治疗和药物治疗如何选择？
这是「盖世无双」——《中国血液净化》青年医师 CKD-MBD 病例演讲大赛上， 广东省人民医院血液净化中心李卓医师带来的病例，让我们从他的诊治过程中寻找答案吧！
03
诊治过程
考虑到该患者无手术治疗的指征 （iPTH ＞ 800 pg/mL；药物冲击治疗无效的持续性高钙和（或）高磷；至少一枚甲状旁腺增大，直径 > 1 cm；以往对活性维生素 D 及类似物抵抗），因此选择药物治疗。而在具体的药物选择上，考虑到目前国内常用药物中，活性维生素 D 及其类似物均会升高血钙、血磷，而该患者已出现高钙、高磷，因此李卓医师团队最终选择了 能够同时降低 PTH、血钙、血磷的拟钙剂西那卡塞。
PTH、血钙、血磷控制情况
药物治疗期间，患者 PTH 控制良好。而钙磷方面，患者由于费用原因自行减少碳酸镧用量，造成血磷持续上升，在血磷达到 2.2 mmol/L 时，改为碳酸镧 1 片日 3 次，疗效良好。此后患者自行改为碳酸钙降磷，虽然血磷下降，但血钙上升，证明该患者不适合含钙的磷结合剂。经沟通后，遵循医嘱此后改为碳酸镧降磷。
冠脉钙化积分变化
冠脉钙化积分方面，对比 2018 年 2 月 1 日和 2018 年 12 月 29 日冠脉 CT 结果，使用西那卡塞约 11 个月后，患者的钙化积分从 1895.9 分降至 1391 分。
04
本例分析
该患者为老年男性，合并糖尿病、冠心病、高血压病史，早期口服及静脉 VDR 治疗有效，但出现高钙血症及异位钙化，故不适合继续使用 VDR 控制 SHPT。
治疗方案改用口服拟钙剂后，表现出对甲状旁腺的快速有效抑制；值得注意的是，比较血磷和 PTH 的变化情况，可以认为两者有互为因果的关系，因此 在 SHPT 的控制中，血磷与 PTH 的控制需要同步综合管理，有利于更快更好的控制。
冠脉钙化积分也提示拟钙剂的使用延缓了钙化的进展。李卓医师查阅相关文献发现，ADVANCE 研究中包括冠状动脉，大动脉，主动脉，二尖瓣在内，使用西那卡塞和安慰剂对比，可以延缓钙化进展 [7] 。广东省人民医院对比西那卡塞和骨化三醇的冠脉钙化积分情况，也可见西那卡塞组斜率更小，可能意味着钙化速度的减慢 [8] 。
因此， 对于糖尿病、高血压等基础病的透析患者，即使 PTH 等指标控制达标，仍存在异位钙化的高危风险，有必要长期使用拟钙剂。
内容策划：陈静
内容审核：梁思
题图来源：站酷海洛
参考文献
[1]. 蔡宏, 等. 中国血液净化. 2013,12(4):189-194
[2. 郑淑蓓, 等. 浙江省肾脏病学术年会论文汇编. 2014.
[3]. 徐丰博, 等. 首都医科大学学报, 2015;36(4):630-633.
[4]. 蔡宏, 等. 中华肾脏病杂志. 2013;29(2).
[5]. 刘成竹, 等. 内科急危重症杂志, 2014;20(5).
[6]. 白建梅. 中国动脉硬化杂志. 2015;23(5):448-452
[7]. Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 1327-1339
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