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急诊生化 GLU ＜ 1.11 mmol/L，胸片：新生儿肺炎，腹部未见明显异常。

初步分析：

1. 患儿系小于胎龄儿，羊水Ⅲ°，有低血糖，血常规提示白细胞计数和血小板计数均明显降低，并伴有凝血功能异常，消化道出血，首先考虑严重感染，予青霉素联合进口头孢他啶抗感染，完善病原学检查。

2. 予禁食、奥美拉唑抑酸、维生素 K1（1 mg × 3 天）止血、输血浆补充凝血因子（30 ml × 3 天）。

● 治疗后复查

患儿一般情况可，第 2 天胃管回抽未再出现咖啡样物质，第 3 天开奶顺利，未发现身体其他部位出血。至此，感觉感染在控制，病情好转。然而复查结果却令人大跌眼镜。

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优生五项阴性，肠道病毒 RNA、双份血培养 72 小时未报阳性，血乳酸、血气分析无异常。

细胞形态：外周血白细胞、红细胞形态未见明显异常，血小板数量减少。

● 血小板降低、凝血功能异常原因何在？

1. 患儿一般情况好，病原学不支持 TORCH、肠道病毒感染，血培养阴性，h-CRP 无显著增高，不支持新生儿败血症，停用抗生素；

2. 患儿表现为 PT、APTT 明显延迟，Fib 降低，FDP、D 2 聚体无明显异常，虽有血小板减少，但无多发部位出血，不支持 DIC；

3. 母亲无妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、结缔组织病、ITP 病史，不支持母体疾病所致及免疫性血小板减少；无严重感染，血小板 PDW、MPV 正常，不支持感染所致血小板破坏增多及湿疹免疫缺陷血小板减少综合征（WAS）；

4. 无血友病家族史，但患儿男性，不能除外，完善凝血因子检查；有血液、凝血系统异常、低血糖，虽无酸中毒、高乳酸，仍不能除外代谢性疾病，予完善血尿串联质谱检查；

5. 母亲无特殊服药史，不支持药物所致继发性凝血功能异常；患儿无明显组织、血管损伤表现，无法解释凝血系统异常激活；

6. 细胞形态未见明显幼稚细胞，凝血功能异常，无骨髓穿刺指征。

● 完善检查

1. 凝血因子提示凝血因子明显减少，诊断血友病？

2. 血尿筛结果回报：血尿串联质谱检查未见明显异常。

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● 病情讨论

1. 血友病一般表现为凝血功能异常，多不合并血小板减少，且住院期间穿刺部位并无明显出血，或血肿形成；

2. 无自发性出血表现，凝血功能为 PT、APTT 明显延迟，Fib 降低，FDP、D2 聚体无明显异常，不支持 DIC，提示可能为局部凝血功能异常；

3. 同时合并凝血功能、血小板异常，需注意消耗性疾病，尤其是血管瘤。体查外表无血管瘤，但内脏可能存在，以肝脏最常见。

●答案揭晓

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肝脏彩超提示血管瘤改变，湍流丰富。

至此，患儿诊断肝血管瘤病，卡梅综合征明确，转外科手术治疗。

总 结

卡梅现象（Kasabach-Merritt phenomenon，KMP）是一种罕见的可危及婴儿生命的凝血性疾病。

KMP是由于卡波西样血管内皮瘤（KHE）或丛状血管瘤（TA）引起的血小板减少、消耗性凝血病及紫癜，好发于婴幼儿。当瘤体不在体表（比如位于胸腔、腹膜等深部的病变）时，这些凝血改变易使其被误诊为 ITP、DIC。

1. KMP 的血小板减少原因

目前认为核心机制是 KHE/TA 肿瘤内皮细胞表达的平足蛋白（podoplanin）可与血小板表面的受体（CLEC2）结合，从而诱导血小板的激活、聚集，并被捕获于病灶处形成血小板栓子。而未被捕获的已激活血小板易被肝、脾的网状内皮系统清除，造成血小板的进一步减少。

因此 KMP 患者不建议输注血小板。

除非有活动性出血或需要接受手术。原因主要有两点：（1） 由于易被病灶捕获和破坏，KMP 的血小板半衰期仅为 1 ~ 24 小时，输注效果不佳；（2） 输注血小板可能加剧病灶处的血小板聚集，造成疼痛及病灶扩大。

2. KMP 的凝血指标异常原因

活化的血小板提供磷脂表面，促进了凝血活酶复合物的形成及凝血级联反应，并继发纤溶亢进；此外病灶局部湍流形成也加剧了凝血激活、消耗。凝血常规表现为 PT、APTT 延长，FIB 降低，D2 聚体、FDP 升高。

由于凝血激活一般仅限于病灶处，而继发的纤溶亢进却可能导致 FIB 显著降低，以出血倾向为主，因此 KMP 患者一般不建议抗凝；由于 KMP 凝血病的主要驱动因素是血小板减少而非纤溶亢进，因此抗纤溶治疗也不特别推荐。

专家共识推荐当 FIB 低于 1 g/L 时可考虑应用新鲜冰冻血浆、冷沉淀或 FIB 制剂。

3. KMP 的治疗

（1）有症状的贫血应通过红细胞输血治疗。如果发生出血或准备手术，可以使用冷沉淀。

（2）潜在肿瘤的治疗在 KMP 中也至关重要。外科手术是 KHE 和 TA 的最终治疗方法。然而，由于肿瘤边界不明确以及多组织和局部结构的浸润侵犯，完全切除通常是不可能的。

此外，一旦 KMP 发生，考虑到血液动力学风险，建议不要进行手术。

（3）如果肿瘤仅存在单根血管供血时，可能会发生栓塞，进而出现局部组织结构坏死风险。放射疗法可引起消退，但是存在生长发育延迟和继发性恶性肿瘤的风险。

（4）多药联合疗法。2013年，儿科学杂志发表了专家共识指南，建议将类固醇和长春新碱联合作为一线治疗，如果长春新碱不易获得，建议进行类固醇单药治疗。

临床上遇到凝血功能为 PT、APTT 明显延迟，FIB 降低，FDP、D2 聚体异常不显著时，一般情况好时需警惕内脏血管瘤可能。

策划：春花

题图来源：站酷海洛

投稿及合作：[email protected]

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参考文献

1. O’Rafferty C, O’Regan GM, Irvine AD, Smith OP. Recent advances in the pathobiology and management of Kasabach-Merritt phenomenon. Br J Haematol. 2015 Oct;171(1):38-51.

2. Wada H. Dissminated intravascular coagulation. Clin Chim Acta,2004,344:13-21.

3. 林伊凤, 张农, 马端. 组织因子途径抑制剂治疗弥散性血管内凝血的研究进展. 复旦学报 (医学版),2006,33:411-413.

4. Lewis D, Vaidya R. Kasabach Merritt Syndrome. [Updated 2020 Jul 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-.

5. Drolet BA, Trenor CC, Brandão LR, Chiu YE, Chun RH, Dasgupta R, Garzon MC, Hammill AM, Johnson CM, Tlougan B, Blei F, David M, Elluru R, Frieden IJ, Friedlander SF, Iacobas I, Jensen JN, King DM, Lee MT, Nelson S, Patel M, Pope E, Powell J, Seefeldt M, Siegel DH, Kelly M, Adams DM. Consensus-derived practice standards plan for complicated Kaposiform hemangioendothelioma. J Pediatr. 2013 Jul;163(1):285-91.