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图1.腹部CT显示十二指肠附近的腹膜后积气（红色箭头）

图2.十二指肠降部、肝门及直肠膀胱陷凹处积液（蓝色箭头）

诊治经过

典型的后腹膜积气积液！原来是个 十二指肠穿孔！

手术指征明确，遂行开腹手术。

术中所见：十二指肠周围的后腹膜区域有异常胆汁积聚，与CT结果一致。采用kocher 手法游离胰十二指肠后筋膜，Cattell-Braasch手法游离胰十二指肠前筋膜，增加十二指肠视野暴露。最终于十二指肠第二降部和水平部前壁有一处撕裂伤，损伤了约40%的十二指肠肠腔周长（图3），未见血肿。

图3. 十二指肠第二降部和水平部的前壁撕裂伤。

注释：方形，胆囊；圆形，左肝叶下缘；

六边形，幽门；星形，十二指肠撕裂伤。

采用3-0缝线进行双层缝合，并放置鼻肠管至Treitz韧带，同时放置腹腔引流管。患者术后恢复良好，术后第二天排气。环丙沙星加甲硝唑抗生素治疗6天，后改为阿莫西林加克拉维酸治疗10天。此外，术后有使用奥曲肽和预防性依诺肝素。

经验总结

▶ 流行病学

十二指肠损伤占所有腹部损伤的4.3%，男女比例为5: 1。十二指肠损伤只有20%是钝性创伤，80%是穿透性创伤。十二指肠钝性损伤在儿科患者中最常见 （70%-78%），尽管它们在所有儿科创伤中只占不到1%。

闭合性十二指肠损伤的损伤机制是决定手术进程的关键。钝性十二指肠损伤包括向腹壁（主要是右上象限）施加直接力，这将使十二指肠向后撞击到坚固的脊柱上。常见的情况包括方向盘撞击上腹部和自行车车把撞击上腹部，这在儿童中尤其常见。在这个案例中，马踢伤的机制就如同方向盘挫伤一样。

▶ 临床表现

患者可能出现呕吐 （尤其是呕血）和上腹痛等。其他不太常见的表现是背痛、腹膜炎上腹部腹胀。此外，患者可能出现发烧和心动过速。

由于十二指肠位于腹膜后，邻近器官不少，包括右肾、肝、胆总管和结肠等，十二指肠很少单独损伤。因此，孤立的十二指肠撕裂伤比较少见，尤其是由钝性创伤引起的。最常与十二指肠损伤合并的是肝脏 （17%）和结肠（13%）。按解剖学分段，十二指肠最易损伤的是降部（36%），其次是水平部（18%）、升部（15%）和上部（13%）。

▶ 诊断标准

在血流动力学稳定的患者中，诊断十二指肠损伤的最佳检查是CT扫描，推荐增强CT。十二指肠损伤的主要CT表现包括：肠系膜血肿（37%）和游离积液（30%）。相比之下，实验室检查对早期诊断十二指肠损伤帮助不大。

AAST-OIS（American Association for Surgery of Trauma Organ Injury Scale）根据损伤类型（撕裂伤或血肿）、长度和是否累及血管，将十二指肠损伤分为I至V级（表1），分类有助于我们选择最佳的治疗方式。

表1.注：D1：十二指肠上部；D2：十二指肠降部；D3：十二指肠水平部；D4：十二指肠升部。同一器官的多处损伤需提高一级。

▶ 治疗方式

毋庸置疑，血液动力学不稳定的十二指肠损伤需采取紧急手术，通常进行剖腹探查术。十二指肠损伤的提示性外科发现包括十二指肠皮下气肿、十二指肠壁胆汁、游离胆汁液、十二指肠周围腹膜后血肿和右肾周血肿。术中必须彻底检查十二指肠，以免遗漏任何损伤。

术后奥曲肽治疗十二指肠损伤有两个主要效果。首先，作为生长抑素类似物，奥曲肽减少胃肠分泌，包括胰腺外分泌。在这种情况下，除了减少液体向腹膜后腔的分泌之外，术后给予奥曲肽可以防止瘘管形成。其次，奥曲肽也可能作为内脏血管收缩剂，帮助控制该区域可能的出血。因此，奥曲肽可能是十二指肠和胰腺损伤术后恢复的重要因素。

虽然十二指肠损伤很罕见，但由于死亡率高，即使有影像学检查的帮助，早期诊断可能困难，十二指肠损伤在腹部创伤患者中也是一个严重的问题。以后碰到此类患者要当心啦！

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病例来源：

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本文首发：医学界外科频道

本文作者：1996

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