原标题：老年患者乏力、腹胀就诊，你能想到的病因有哪些？
骨髓纤维化（MF）发病机制的核心是 JAK/STAT 信号通路的异常激活，同时细胞因子参与疾病发生、发展。MF 的临床表现多样，患者疾病负担重，诊断需要结合临床表现、基因突变、病理检查和实验室检查，并与其他骨髓疾病鉴别。既往 MF 治疗手段和疗效有限。芦可替尼作为 JAK/STAT 信号通路的靶向治疗药物，它的出现改变了 MF 的治疗格局。本文为大家展示一例芦可替尼治疗老年骨髓纤维化的成功病例，为临床提供参考。
No.1
病例简介
作者介绍
顾伟英
常州市第一人民医院血液科
1. 病史简介
患者女性，74 岁，于 2019 年 8 月 9 日就诊。
主诉：反复多关节肿痛 20 余年，乏力 1 月。
现病史：患者反复多关节肿痛 20 余年，在我院及外院诊断为类风湿关节炎及继发性干燥综合征，口服羟氯喹、雷公藤、强的松等治疗，1 月前开始乏力、盗汗，腹胀、纳差、体重减轻等。
既往史、个人史及家族史：无特殊。
查体：贫血貌， 脾脏肋下可触及达脐水平，无触痛。双手、双足关节天鹅颈样畸形，活动受限，膝关节肿胀，双侧腕关节尺侧偏斜。
辅助检查：
血常规：Hb 68 g/L, WBC 27.66×10 9/L, Plt 498×10 9/L。
外周血涂片：未见原幼细胞。
骨髓穿刺：粒系明显增生，血小板增多。
骨髓活检：（2019.09.19）倾向骨髓纤维化。
（2019.08.23）倾向于慢性粒细胞白血病。
基因检查：BCR-ABL 基因阴性， JAK2-V617F突变阳性。
腹部超声：脾脏肿大（巨脾），大小约 21.2×5.3 cm。
腹部CT：脾脏肿大（巨脾）。
2. 入院诊断
1. 骨髓纤维化 IPSS：4 分高危，MIPSS-70：6 分中度
2. 类风湿关节炎
3. 继发性干燥综合征
No.2
病史回顾
1. 诊疗经过
给予芦可替尼 15 mg bid，2020 年 5 月 13 日患者因血小板下降调整芦可替尼剂量为 10 mg bid。持续服药过程中。
2. 治疗转归
末次随访时间为 2020 年 5 月 15 日，患者血小板恢复正常，血红蛋白明显上升，脾脏大小约 16.8×8.5 cm，MPN-10 评分降至 3 分。
那么，回顾病例，骨髓纤维化临床表现有什么特点？芦可替尼治疗骨髓纤维化的优势有哪些？临床应用中如何调整治疗剂量？有哪些用药注意事项？听听专家们怎么说！
No.3
我的说说
专家介绍
翁建宇
广东省人民医院血液科 主任医师
【翁建宇说病例】
患者老年，类风湿关节炎病史，长期服用免疫抑制剂，近 1 个月出现了疲乏，盗汗、腹胀、纳差、体重减少等体质性症状，伴有巨脾、贫血来就诊，诊断为骨髓纤维化，IPSS 高危。及时启动芦可替尼的治疗方案，并根据患者血小板计数和一般状况，选择芦可替尼 15 mg bid 起始剂量。直至末次的随访，患者体质性症状明显改善，贫血改善，这是芦可替尼治疗老年骨髓纤维化成功的案例。 PMF 治疗的主要目标是延长生存期，老年患者如果不能达到延长生存期或治愈的目标的时候，以症状的缓解和改善生活质量为其主要的治疗目标。芦可替尼可明显地改善患者的症状和生活质量。
芦可替尼应用 8~12 周血小板会有显著的下降，此后是在低水平的长期的稳定的状态。而该患者服药后 8 个月出现了血小板减少而减少治疗剂量。所以建议随访中对患者骨髓纤维化进行全面的评估，排除疾病的进展以及继发等因素。
专家介绍
程淑琴
番禺中心医院血液科 主任医师
【程淑琴说病例】
患者老年女性，因乏力就诊，既往有类风湿关节炎和继发干燥综合征病史。查体贫血貌、巨脾。血常规提示贫血、白细胞和血小板升高，骨髓活检提示骨髓增殖性肿瘤。染色体核型正常，BCR-ABL 融合基因阴性，JAK2-V617F 基因阳性，排除慢粒及其他引起脾大原因后，诊断为骨髓纤维化。患者 IPSS 评分高危 4 分。选择芦可替尼 15 mg bid 起始治疗，后患者血小板下降调整剂量为 10 mg bid。 应用芦可替尼后患者症状改善，脾脏明显缩小，血象逐渐恢复。
移植是目前唯一可能治愈骨髓纤维化的治疗手段，但治疗相关死亡率高，临床较少采用。传统治疗药物针对临床表现对症治疗，但是疗效有限。 骨髓纤维化发病的核心机制是 JAK2/STAT 通路异常的激活，芦可替尼是针对 JAK/STAT 通路靶向药物。在应用过程中应注意以下问题：
1.根据血小板计数调整起始治疗剂量，定期监测血象及时调整剂量。
2.对于合并肾损伤患者，轻中度不需要调整剂量；肌酐清除率 ＜30 ml/min，根据血小板计数推荐起始剂量减少约 50%。
3.注意减量和重新给药指征。
4.注意血液学异常，血红蛋白在前 8-12 周下降，并达到最低点，在第 24 周时升至新的稳态水平并在较长期保持稳定。
5.注意随访，包括体质性症状变化、脾脏大小和血象变化。
专家介绍
刘振芳
广西医科大学第一附属医院血液科 硕士研究生导师
【刘振芳说病例】
患者 74 岁女性，因乏力 1 个月就诊，既往类风湿关节炎病史。查体发现贫血貌、巨脾。血常规提示白细胞、血小板升高，血红蛋白较低。外周血涂片没有发现原始细胞，骨髓细胞学提示粒系增生明显。两次骨髓活检，第一次倾向于慢粒，一个月之后再次复查倾向于骨髓纤维化。染色体正常核型，JAK2-V617F 突变阳性，BCR-ABL 基因的 p210 阴性的，诊断为骨髓纤维化，IPSS 评分高危。给予芦可替尼 15 mg bid 治疗方案，后由于血小板下降减量 10 mg bid。 随访中患者白细胞、血小板逐渐恢复正常，血红蛋白上升到基本正常范围，总体治疗的效果不错，是一个芦可替尼治疗老年骨髓纤维化成功病例。
综合病例，在以后骨髓纤维化的诊治过程中，我们可以借鉴部分经验：
老年合并多种慢性病患者，要注意鉴别继发性骨髓纤维化。
1.外周血注意是否存在幼粒、幼红血症等。
2.骨髓细胞学检查完善 NAP 积分。
3.骨髓活检完善 MF 分级。
4.若与慢粒鉴别，除检测 BCR-ABL 融合基因 p210 基因突变外，可完善少见位点如 p230 和 p190 基因突变情况。
5.随访过程中可完善骨髓活检，评估骨髓纤维化改善程度。
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头图来源：站酷海洛
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