原标题：第478期专访 | 三博脑科林志雄：看似简单的脑积水分流术 最需规范操作以降低并发症（附示范课件）
神外前沿访谈录
第478 期
神外前沿讯，脑积水是一种常见的神经系统疾病，我国每年脑积水新增患者约为30多万，其中40%左右为儿童或婴儿患者。脑积水其发病机制十分复杂，治疗方式多样。
目前，脑积水分流术是神经外科常见术式，在各级医院均有大量开展。但这个看似简单的神外手术，其并发症却一直居高不下，值得引起各方重视。
有报道脑积水分流手术后的分流管堵塞概率为28.6%～46.9%；有报道脑室-腹腔分流术感染率为4.3%～11.22%，大多数学者报道感染率在10%左右。而一旦分流术产生感染，则死亡率高，即使感染得到控制，仍然会遗留一系列神经功能后遗症。
福建三博福能脑科医院院长、神经外科专家 林志雄教授多年来一直密切关注国内外脑积水手术的进展，并出版了国内第一本全面系统的脑积水疾病专著。林志雄教授认为，看似谁都能做的脑积分流水手术，现在急需提高手术规范，以降低手术并发症。
近日，在福建三博福能脑科医院开业三周年之际，神外前沿新媒体就脑积水分流手术的话题专访了 林志雄教授。
林志雄：VP手术操作注意事项
1.尽量减少采用侧脑室枕角穿刺方式，以免枕部切口受压；
2.可应用抗生素浸渍分流管（有些管）或有条件时也可使用抗感染分流管；
3.戴双层手套及接触分流管前更换手套；
4.术前积极改善患者的全身状况；
5.围手术期预防使用抗生素；
6.头部帽状腱膜层、腹部皮下用可吸收线的缝合，注意头部帽状腱膜层严密缝合；
7.注意头皮切口血供保护，避免过度应用双极止血，头皮缝线避免结扎过紧、过密影响血供，导致切口缺血不愈合
访谈实录如下：
神外前沿：脑积水是神外外科常见病，医院在这个领域有什么发展计划？
林志雄： 脑积水也是我们重点发展的领域，因为特发性正常压力脑积水目前在整个社会上还是重视程度不够，按照国际上的统计，60岁以上人群的发病率是1%，我们国家目前60岁以上人口占三分之一。按照这个比例推算，福建省人口在3800万左右，那应该有10万以上特发性正常压力脑积水患者。
脑积水病因很多，外伤、脑出血、感染、肿瘤等都可以引起脑积水，而不规范的操作会导致引流管引起很多的并发症。如果感染的脑积水，做外引流可能就住院两三个月，有些医院担心压床，可能就不愿意收治。
我最近和国内20多位专家一起编写了一本书《脑积水》，已经正式出版，共17章，45万字。国外有一本脑积水专著，在2017年翻译引进的。我们编写的应该是国内第一步系统全面介绍脑积水的医学专著。（详见： 手术实战 | 脑脊液分流故障脑积水的内镜治疗 ）
神外前沿：小儿脑积水发病率很高，手术看似简单，但很多医院做下来之后会有感染等并发症，如何提高这个术式的手术质量？
林志雄： 这是个很好的问题，每年在全国有很多脑积水的学术活动，涉及到各种分流管材料技术和内镜技术。第一要对脑积水疾病有正确和充分的认识，第二对脑积水要有规范的手术操作。这两点做好了，会大幅度下降脑积水分流手术的并发症。很多人确实认为脑积水分流是相对比较简单的手术操作，但不规范的操作会导致并发症特别多。
神外前沿：对脑积水现在有什么新的认识？
林志雄： 希望脑积水图书出版后以此为基础提高手术规范水平，同时举办各类脑积水手术培训班。
在这本书中，我们提出了新的分类，比如特发性正常压力脑积水，我们认识应该属于神经退行性病变的一种，所以应该叫脑积水病。另外一类由外伤、感染、肿瘤也包括先天引起的脑积水，我们认为应该叫脑积水综合征。
神外前沿：老年痴呆症有一部分就是由于特发性正常压力脑积水引起的，这类是可以通过手术治愈的，请问是这个情况吗？
林志雄： 完全正确。在最近一个神经病学的学术会议上，我刚刚做了一个报告的题目就是《给痴呆患者一个机会》，很多痴呆同时步态不稳的患者是隐藏在神经内科的痴呆、帕金森病、脑梗塞等患者中，有些痴呆同时小便不好控制的患者则隐藏在泌尿科或妇科。我今年就收治了一些此类病人，开始因为前列腺的问题，其实脑积水手术后就得到很好的疗效了。
神外前沿：小儿脑积水，有什么进展？
林志雄： 最近两个学术组织都在起草小儿脑积水的专家共识，我的《脑积水》图书会写的更加全面，其实小儿脑积水应该涉及到多学科，不只是神经外科来完成的，还需要妇产科、影像科、康复科、感染科等。我在福建组织了一个脑积水协作组，并成立脑积水MDT团队，由神经内科、影像科、感染科、康复科、电生理等共同组成。
神外前沿：小儿脑积水做分类手术，毕竟要终身带管，这个问题如何解决呢？
林志雄： 目前，只能终身带管，但好在现在有了可调压管。我早年做过一个出生仅仅18天的新加坡华侨的分流手术，29年过去了，这个小孩子已经长大成人，生活和工作都不错。将来的脑积水手术，国内有两个方面要做，一方面是临床工作要做好，另外一方面是脑积水分流管的材料方面，中国要跟上去。很遗憾，目前分流管用的都是进口的，希望未来能够国产化。
神外前沿：除了创伤和肿瘤等引起的，其实重点在一老一小，老年脑积水是退行性病变，小儿是先天性疾病？三博福建每年手术量多少？
林志雄： 对。去年做了50多例，但通过我们协作组的建设和社区筛查等工作启动，预计今年能够做100例以上。
神外前沿：脑积水的患病人群很大，手术量也很大，但是好像不太受重视？
林志雄： 太对了。我觉得脑积水疾病在神经外科中属于一个大病种，以大家最熟悉的动脉瘤破裂引发的蛛网膜下腔出血，其中三分之一会引起继发性正压性脑积水，这其中又有一半需要外科干预。还有颅脑外伤、“一老一少”等各类脑积水加在一起，是非常庞大的数据。
课件：小儿脑积水VP术手术示范
1.简要病史：
7岁，男性患儿；反复头痛伴恶心、呕吐20余天；既往体健；查体：神志清，双下肢肌力4+级，闭目难立征（+）。
2.术前影像
MRI
3.术前诊疗方案
诊断：
1)四脑室巨大占位并中枢神经系统广泛播散：髓母细胞瘤？
2)梗阻性脑积水;
3)枕骨大孔疝
治疗方案：
1)行VP分流缓解梗阻性脑积水+右小脑转移灶活检术;
2)第二步行姑息性放、化疗等.
4.VP术手术操作
1).术前有颅高压症状，术前预设压力190mmh2O，术后逐渐下调压力
2).入手术室前半小时理发，标记出中线、右额角穿刺（冠状缝、右额中线旁3cm、冠状缝前3cm）手术切口和皮下潜行的路径
3）标记出右颞枕部切口、腹部切口；分流阀门置于耳后（红线框）；心电监护电极片置于肩部术区外
4）切口区域用0.2%利多卡因注射液50ml做皮下浸润，利于减轻术后疼痛、皮下通条在皮下组织层通过。
5）上腹中线切口长约3cm，，分层切开皮肤、皮下脂肪层、腹直肌前鞘，分开腹直肌，切开腹直肌后鞘，分开腹膜外脂肪，再切开壁腹膜，进入腹腔，无菌纱布保护切口备用。
6）耳后上做切口，用弯头血管钳经切口在耳后皮下扩张一皮下空腔拟置分流阀门。再用皮肤通条由耳后经皮下向腹部切口引出，备引导腹腔段分流管
7）分流管所有附件经万古霉素500mg+生理盐水100ml浸泡后，术者更换手套后，将分流管腹腔段经皮下通条由耳后引到腹部切口，拔出皮下通条，分流管用无菌纱布暂包裹备用，避免污染。
8）完成右额角穿刺切口，更换手套，行右侧侧脑室额角穿刺，向双侧外耳道假想连线方向垂直进入，深度约5cm，拔出内芯，见脑脊液溢出；回退至脑脊液不再明显溢出后，再向颅内置入2cm，分流管颅内深度约5cm。
9）分流管回退至脑脊液不再明显溢出后，再向颅内置入2cm，见脑脊液溢出良好，确认位于脑室内，分流管颅内深度约5cm。
10）分流管脑室段颅外部分经皮下引到耳后切口；
11）分流管脑室段和腹腔段分别接分流阀门流入端和流出端，接口处用1号丝线固定防脱落。分流阀门与身体长轴一致方向置于耳后皮下间隙。
12)观察分流腹腔段自然引出脑脊液示分流管通畅。
13)余下的分流管腹腔段全部置入腹腔内
14)头部切口帽状腱膜层用3-0可吸收线严密缝合；逐层缝合关闭头部、腹部切口。
5.VP手术操作注意事项
尽量减少采用侧脑室枕角穿刺方式，以免枕部切口受压
可应用抗生素浸渍分流管（有些管）或有条件时也可使用抗感染分流管
戴双层手套及接触分流管前更换手套
术前积极改善患者的全身状况
围手术期预防使用抗生素
头部帽状腱膜层、腹部皮下用可吸收线的缝合，注意头部帽状腱膜层严密缝合
注意头皮切口血供保护，避免过度应用双极止血，头皮缝线避免结扎过紧、过密影响血供，导致切口缺血不愈合
6.后记
术后右小脑转移灶病理回报经典型髓母细胞瘤（WHOIV级）。
该病例为四脑室巨大髓母细胞瘤并中枢神经系统广泛播散，并引起肿瘤相关的梗阻性脑积水，肿瘤Chang分期T3M3，患者属肿瘤晚期，优先解决梗阻性脑积水，减轻枕骨大孔疝危险性，治疗选择VP分流术；并取右小脑半球表层转移灶活检，明确病理，为后续放疗、化疗等姑息治疗做准备。
后颅窝肿瘤合并脑积水的外科治疗目前尚缺乏共识，有在术前行脑室外引流、VP分流或三脑室底造瘘术，也有学者认为这些不是术前必须的手术。因小儿后颅窝病变切除术后发生持续性脑积水概率较成人高，大约在10-40%，多数学者认同对合并脑积水进行术前干预。在2020年6月的Neurosurg Rev杂志上，意大利的Pasquale Anania教授等人对脑室外引流在后颅窝肿瘤的作用进行了综述，建议合并有脑积水患者即使无症状，术前也建议进行脑脊液分流术；若无脑室扩张证据，则不建议。
受访专家简介
林志雄，主任医师、教授、博士生导师 ，首都医科大学三博脑科医院副院长兼福建三博福能脑科医院院长。2004年12月苏州大学研究生毕业获得神经外科医学博士学位，在近三十年的神经外科生涯中，在脑肿瘤、椎管内肿瘤和小儿神经外科疾病的微创外科手术方面有较深的造诣，尤其擅长脑肿瘤、脑积水和小儿神经外科疾病的积极个体化综合治疗。2009年获得国务院特殊津贴专家；社会任职：中国医师协会脑胶质瘤专业委员会常委兼第一届小儿脑胶质瘤专业委员会主任委员；中国抗癌协会第三、四、五届神经肿瘤专业委员会常委兼小儿神经肿瘤学组组长；中国医药教育协会医疗器械管理专业委员会常务委员、神经外科器械学组副主任委员；北京中西医肿瘤防治技术创新联盟副主席；中国胶质瘤协作组（CGCG）成员；北京医师协会脑胶质瘤会诊中心执行主任；在学术上主要从事脑肿瘤的研究，特别是脑胶质瘤的基础研究和临床治疗,分别获得国家自然基金、卫生部研究基金等16项资助（课题负责人）。已培养硕士生及博士生（含在读）31人。以第一作者或责任作者在国际和国内核心刊物发表学术论文100多篇，其中SCI论文40余篇。主编《神经外科医师查房手册》。
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2020报道汇总之专访123篇 | 神外前沿
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