展开全文

Effect of out-of-hospital tranexamic acid vs placebo on 6-month functional neurological outcomes in patients with moderate or severe traumatic brain injury.

氨甲环酸的早期应用已被证实可降低创伤患者的死亡率。在这项跨美国和加拿大20个创伤中心进行的多中心、双盲、随机研究中，创伤性脑损伤、格拉斯哥昏迷量表评分≤12分、收缩压≥90 mmHg的患者被随机分配接受以下治疗：（1）受伤后2h内院前应用氨甲环酸1 g，入院后8h持续输注1 g（n = 312）；（2）院前应用氨甲环酸2 g，入院后予以安慰剂输注（n = 345）；或者（3）院前与入院后均予以安慰剂输注（n = 309）。966名受试者中，共有819名（85%）预后良好（即6个月时神经功能良好），其中氨甲环酸组为65%，安慰剂组为62%（差值为3.5% [获益的90%单侧置信限度为–0.9%]，P = 0.16[危害性的97.5%单侧置信限度为10.2%]，P = 0.84）。氨甲环酸组和安慰剂组的28d死亡率（14% vs 17%，P = 0.26）、6个月残疾等级评分（6.8% vs 7.6%，P = 0.29）或颅内出血加重（16% vs 20%，P = 0.16）无显著差异。（选文:David Faraoni, M.D., Ph.D.图片:J. P. Rathmell）

关键信息：在中度至重度创伤性脑损伤患者中，与安慰剂相比，脑损伤后2h内氨甲环酸治疗并未显著改善其6个月的神经功能预后。

Sex differences in neutrophil biology modulate response to type I interferons and immunometabolism.

中性粒细胞在先天性免疫中起着重要作用。与女性相比，男性血液的中性粒细胞的成熟度与活化程度较低，其潜在的机制仍未明确。该体外研究应用RNA测序和功能验证方法，鉴定年轻健康女性与男性（20-31岁）的中性粒细胞是否存在细胞生物学的性别差异。作者发现，I型干扰素刺激基因在女性中性粒细胞中显著上调。同时，女性中性粒细胞对I型干扰素存在高反应性，对Toll样受体激动剂的反应增加。这些机制导致女性中性粒细胞对危险信号显示出更明显的促炎反应。另一方面，男性中性粒细胞具有较高的线粒体代谢，为雌二醇所介导。男性和女性中性粒细胞的表型差异归因于体内性激素的暴露，而非X染色体基因。（选文:Beatrice Beck-Schimmer, M.D., Ph.D. 图片:Adobe Stock）

关键信息：年轻女性的中性粒细胞比男性中性粒细胞更活跃和成熟，这种差异主要由性激素介导；基于此发现，针对各类疾病的治疗需根据患者的性别进行调整。

Association of race, health insurance status, and household income with location and outcomes of ambulatory surgery among adult patients in 2 US states.

门诊日间手术中心每年进行数百万次外科手术，其费用可能比住院费用更低。这项队列研究的作者使用了来自门诊手术和医疗保健成本和利用项目服务数据库（佛罗里达州和纽约州），统计了2011年至2013年接受12种门诊手术的1300万患者，评估了护理地点（门诊中心vs医院外科）与种族、保险状况和患者收入之间的关系。调整协变量后，与白人患者相比，非裔美国人患者在纽约州（调整后的优势比为0.82 [95%置信区间为0.81-0.83]，P < 0.001）和佛罗里达州（调整后的优势比为0.65 [95%置信区间为0.65-0.66]，P < 0.001）的门诊外科中心接受日间手术治疗的可能性低于住院手术治疗。无论是医疗补助还是医疗保险，有公共医疗保险的患者在两个州的门诊中心接受手术的可能性也更低：纽约的医疗补助（调整后的优势比为0.22 [95%置信区间，0.22-0.22]，P < 0.001）；佛罗里达州的医疗补助（调整后的优势比为0.40 [95%置信区间，0.40-0.41]，P < 0.001）。与外科手术住院治疗相比，两个州的农村地区患者均较少使用日间门诊手术中心。（文章精选:Marilyn D. Michelow, M.D. 图片:Getty Images）

关键信息：佛罗里达州和纽约州接受外科手术的患者中，非裔美国人、公共保险持有者以及农村地区的患者在门诊接受日间手术治疗的可能性低于住院治疗。

Multitasking and time pressure in operating room: Impact on surgeon’s brain function.

手术期间的压力（如手术时的时间压力或认知负荷）可导致手术操作能力下降，可能与参与执行功能的大脑前额叶皮层的活跃度下降有关。作者评估了四种状态下的运动和认知压力对29名外科住院医师模拟腹腔镜缝合任务的影响：（1）无时间压力；（2）有时间压力；（3）没有时间压力，但有外科相关认知任务；（4）兼有时间压力及外科认知任务。本研究利用功能性近红外光谱(背侧和腹外侧)评估主观工作量、技术表现，并测量每个任务期间前额叶皮层的激活情况。与没有时间压力的缝合任务相比，限时缝合和同时附加认知任务的限时缝合都增加了住院医师的主观工作量（以外科任务负荷指数衡量，单位记为au）（分别为146 au vs 196 au vs 227au，P＜0.001)。客观技术能力也随着认知负荷增加而下降，光学成像技术检测到前额叶皮层活跃度显著下降；随机效应回归分析亦证实了这种影响。（选文:Marilyn D. Michelow，M.D.图片:J. P. Rathmell）

关键的信息：对于处在高工作负荷状态的外科实习医生来说，额外任务或压力对运动、认知功能的干扰可能导致额叶皮层活跃度下降，技能操作能力下降。

Detailed perioperative risk among patients with extreme obesity undergoing nonbariatric general surgery.

关键信息：极度肥胖与更高的围手术期风险相关，包括与肥胖程度正相关的病死率。

Considerations for reduction of risk of perioperative stroke in adult patients undergoing cardiac and thoracic aortic operations: A scientific statement from the American Heart Association.

这项科学声明提供了及至当前的文献综述和专家对围手术期卒中的共识。围手术期卒中在接受心脏手术的患者中的发生率为1-2%；而接受主动脉手术的患者的风险至少为前者的2倍，若这类患者在手术前3个月内曾发生过卒中，则风险可增加14.7倍。术中或术后发生卒中的死亡率很高，分别为28.8%和17.9%。70%至80%的术中卒中是由继发于主动脉操作的血栓栓塞引起的，其余的是由低灌注引起。术后早期卒中通常是由术后心律失常引起的，而术后晚期卒中则是动脉粥样硬化的风险特征。术中对卒中发生的预防措施包括：①对栓塞来源进行外科处理（主动脉表面超声排查、左心耳结扎和血栓清除），②设定血红蛋白和血压调控目标，以及③进行神经功能监测(脑电图和近场红外光谱技术)。卒中的诊断需要全面的神经检查和计算机断层扫描/计算机断层扫描血管造影术（CT/CTA），麻醉后快速苏醒有助于诊断。治疗包括：卒中医疗小组的及时介入，优化脑氧合与灌注，并考虑早期溶栓或取栓治疗。预防很大程度上取决于对心房颤动的良好控制和抗凝治疗。（选文:Jamie Sleigh, M.D.图片:B. Leslie-Mazwi）

关键的信息：围手术期卒中风险应受到高度警惕，以确保卒中的预防、诊断及治疗有效方法的合理使用，从而减轻疾病负担。

Shared structural mechanisms of general anaesthetics and benzodiazepines.

大多数静脉麻醉药物可以增强或激活γ-氨基丁酸A型受体活性（GABAA），从而产生镇静、抗焦虑和催眠作用。苯二氮卓类和静脉麻醉药如丙泊酚、依托咪酯和苯巴比妥对GABAA受体有着正变构调节剂的作用。麻醉药作用的跨膜位点被认为不同于苯二氮卓类药物作用的跨膜位点，但本研究结果提供了冷冻电镜证据，揭示了丙泊酚、苯巴比妥、依托咪酯和苯二氮卓类药物在GABAA受体上的共同结合位点和不同的结合位点结构。研究者将这些结构溶解在脂质环境中，并通过电生理和分子动力学模拟方法加以证实。这项研究还确定了一个额外的地西泮膜结合位点，并提出了氟马西尼的变构作用机制。所有静脉麻醉药（苯巴比妥、依托咪酯、丙泊酚和地西泮）在结合位点形成的增强结构集中在跨膜结构域的主要运动元件，与受体抑制复合物（荷包牡丹碱[bicuculline]或苦毒[picrotoxin]）、氟马西尼或单纯GABA的结合位点不同。（选文:Meghan E. Prin, M.D., M.S.图片:A. Johnson, Vivo Visuals）

关键信息：体外数据结果有助于我们更好地理解静脉麻醉药和苯二氮卓类药物在GABAA受体上的药理作用的多样性和重叠性。

Association of new-onset atrial fibrillation after noncardiac surgery with subsequent stroke and transient ischemic stroke.

虽然术后新发心房颤动与神经功能（不良）预后的风险增加有关，但风险因素和长期预后尚未得到很好的阐述。作者报告了一项对明尼苏达州奥姆斯特德县550名居民的回顾性队列研究，研究对象均在重大非心脏手术后30d内新发（持续性或阵发性）房颤。研究对象与452名无房颤的受试者在年龄、性别、手术年份和手术类型方面进行了1:1的匹配。研究结局包括短暂性脑缺血发作和缺血性卒中、继发性房颤、全因死亡率和心血管死亡率。该研究使用了管理代码，且进行了人工结果验证。研究对象主要是年龄中位数为75岁的高加索人，其中52%是男性，随访时间的中位数为5.4年。术后房颤患者的CHA2D 2-VaSC评分（充血性心力衰竭、高血压、75岁或以上、糖尿病、既往中风或短暂发作性缺血性血管疾病、65至74岁、性别）明显高于无房颤患者（中位数，4 vs 3；P < 0.001）。与没有房颤的患者相比，房颤患者发生缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的风险（危险比为2.69 [95%置信区间为1.35-5.37])、继发性房颤(危险比为7.94 [95%置信区间为4.85-12.98])和全因死亡(危险比为1.66 [95%置信区间为1.32-2.09]）显著升高。心血管死亡事件在各组之间没有显著差异。（选文:BobbieJean Sweitzer, M.D.图片:J. P. Rathmell）

关键信息：术后新发房颤（持续性或阵发性）与卒中或短暂性脑缺血发作的长期风险显著增加有关，且与继发性房颤和接受重大非心脏手术患者的全因死亡率有关。

Ten-year differences in women’s awareness related to coronary heat disease: Results of the 2019 American Heart Association national surgery: A special report from the American Heart Association.

2009年1月至2019年1月，对美国25岁以上的女性进行在线调查，评估其是否认识到心血管疾病是女性的主要死因。从2009年（65%）2019年（44%），心脏病作为女性首要原因的认知有所下降。增加该认识的教育活动仍难以阻挡此类情况的发生。下降幅度最大的是西班牙裔（优势比为0.14 [95%置信区间为0.07-0.28]）和非西班牙裔黑人女性（优势比为0.31 [95%置信区间为0.19-0.49]）以及25-34岁年龄段（优势比为0.19 [95%置信区间为0.10-0.34]）。受教育程度较低的人的意识较差。讽刺的是，有心脏病风险因素的女性，或者被诊断患有糖尿病和高血压的女性比没有这些情况的女性意识更差。在这些人群中，初级预防可能最有效。对心肌梗塞症状的认识也有所下降。大量妇女（尤其是年轻妇女）错误地将癌症，特别是乳腺癌确定为女性死亡的主要原因。（选文:BobbieJean Sweitzer, M.D.图片:Adobe Stock）

关键信息：心血管疾病占所有女性死亡群体的28%，是女性死亡的主要原因。然而，妇女对此的认识仍然很低，且该认识度在过去十年中有所下降。

Effect of intravenous acetaminophen on postoperative hypoxemia after abdominal surgery: The FACTOR randomized clinical trial.

术后低氧血症是一种潜在的严重术后不良事件。阿片类药物可能导致这一问题，显现了寻找替代阿片类药物的术后镇痛策略的重要性。对乙酰氨基酚因其良好的安全记录和对通气无影响而受到青睐，在术后被广泛使用。研究者将570名接受腹部手术的患者随机分为两组：手术开始时予以标准阿片类药物为基础的患者使用自控镇痛追加1g乙酰氨基酚因或安慰剂，每6h静注一次，持续至术后48h或出院。该研究的主要结果为，术后48h内每小时低氧血症的持续时间中位数（血红蛋白氧饱和度低于90%）无显著差异（治疗组每小时0.7min vs 安慰剂组每小时1.1min，P = 0.29）。术后疼痛或镇静评分、术后阿片类药物消耗量、恶心和呕吐或其他次要结果无显著差异。治疗组术后阿片类药物的吗啡等效剂量为50 mg，对照组为58 mg。（选文:J. David Clark, M.D., Ph.D.图片: J. P. Rathmell）

关键信息：在一组接受腹部手术和患者自控阿片镇痛的患者中，围手术期对乙酰氨基酚静注对低氧血症的持续时间无影响。

Activation of TRPA1 nociceptor promotes systemic adult mammalian skin regeneration.

哺乳动物的伤口通过两种机制愈合：疤痕的形成或原生组织的再生。前一个过程可能影响功能和美观。在最近的一系列研究中，作者意外发现，在感觉神经元上表达的痛觉受体TRPA1可以将愈合转向再生过程。他们观察到，药物咪喹莫特（通过刺激toll-样受体7）应用于小鼠耳外伤口可导致伤口闭合增强；这种效果在TRPA1敲除中被阻断，但在其他几种类型的敲除动物中没有被阻断。进一步研究这些作用的炎症机制发现，咪喹莫特的应用提高了对照动物的血清IL-17a浓度，但并未提高TRPA1敲除动物的血清IL-17a浓度；且在TRPA1敲除小鼠创伤局部应用IL-17a，可挽救组织的再生表型，提示IL-17是参与再生伤口愈合的关键细胞因子。其他涉及伤口边缘组织的流式细胞术实验表明，γδT细胞可能是创伤时白介素-17a的来源。（选文:J. David Clark, M.D., Ph.D；图片:Adobe Stock）

关键信息：局部TRPA1激动剂可促进成年哺乳动物组织再生，为新疗法提供新的途径。

导师简介：

周树勤，医学博士后，南方医科大学副主任医师，硕士研究生导师，南方医科大学珠江医院临床专家；原新疆医学会麻醉学委员会常务委员，现任广东省中西医结合麻醉学分会委员，广东医学会麻醉学分会器官保护组员，广东省医师协会麻醉科医师分会青年组组员，广东省疼痛学分会软组织与骨痛学组组员，临床工作近20年，担任广东省科技厅项目评审专家，主持国家自然科学基金和省部级基金5项，发表SCI论文多篇。

-END-

珠江视界 | 严敏教授：非心脏手术病人围术期血压管理策略

声明

本微信公众号所刊载原创或转载内容不代表新青年麻醉论坛观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。

▼ 点击“阅读原文”查看更多精彩内容！