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10个临床问题

1

痛风的诊断及高尿酸的临床分型

• 痛风的诊断推荐采用2015ACR/EULAR 的分类标准(IB)；
• 无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能 CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和痛风性骨侵蚀可作为亚临床痛风的依据（2C）；
• 建议年轻起病或有家族史的痛风患者依据24小时尿尿酸排泄量和肾脏尿酸排泄分数进行高尿酸血症的临床分型(2B)。

2

无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标

• 建议无症状高尿酸血症患者出现下列情况时起始降尿酸药物治疗：血尿酸水平≥540 μmol/L(2B)或血尿酸水平≥480 μmol/L且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2期)(2B)。

• 无合并症者，建议血尿酸控制在<420 μmol/L；伴合并症时，建议控制在<360 μmol/L(2C)。

3

痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机

• 痛风患者，建议血尿酸≥480 μmol/L时，开始降尿酸药物治疗(2C)；血尿酸≥420 μmol/L且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗：痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄<40岁(2B)；

• 建议痛风急性发作完全缓解后2～4周开始降尿酸药物治疗，正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者，不建议停用降尿酸药物(2B)。

• 建议痛风患者控制血尿酸<360 μmol/L，合并上述情况之一时，控制血尿酸水平<300 μmol/L(2B)；不建议将血尿酸长期控制在<180 μmol/(2B)。

4

高尿酸血症和痛风患者降尿酸药物的选择

• 推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆作为痛风患者降尿酸治疗的一线用药(1B)；
• 推荐别嘌醇或苯溴马隆作为无症状高尿血症患者降尿酸治疗的一线用药(1B)；
• 单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍末达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物，不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用(1C)。

5

高尿酸血症和痛风患者碱化尿液的方法和控制目标

• 建议晨尿pH值<6.0的高尿酸血症和痛风患者，尤其是正在服用促尿酸排泄药物的患者，定期监测晨尿pH值(2C)；
• 可应用简易尿pH仪自行监测晨尿pH值(2C)；
• pH值<6.0时，建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液，使晨尿pH值维持在6.2～6.9,以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解(2C)。

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6

痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗

• 痛风急性发作期，推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或非甾体类抗炎药（NSAID）足量、短疗程，对上述药物不酎受、疗效不佳或存在禁忌的患者，推荐全身应用糖皮质激素(1B)；
• 有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者，建议优先考虑选择性环氧化酶2抑制剂(2B)；
• 建议痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状的患者，可考虑首选全身皮质激素治疗(2B)；
• 建议疼痛VAS评分≥7分，或2个大关节受累，或多关节炎，或一种药物疗效差的患者，可考虑两种抗炎镇痛药物联合治疗，如小剂量秋水仙碱与NSAID或小剂量秋水仙碱与全身糖皮质激素联用(2C)。

7

痛风患者降尿酸药物治疗初期预防痛风急性发作措施

• 痛风患者降尿酸治疗初期，推荐首选小剂量(0.51mg/天)秋水仙碱预防痛风发作，至少维持3-6个月(1A)；
• 对于肾功不全患者，建议根据eGFR调整秋水仙碱用量(2B)；
• 不能耐受秋水仙碱的患者，建议小剂量 NSAIDS(不超过常规剂量的50%)或糖皮质激素(强的松≤10mg天)预防发作，至少维持3～6个月(2B)；
• 建议小剂量起始降尿酸药物，缓慢加量，避免诱发或减少痛风发作频率(2B)。

8

难治性痛风的定义和治疗原则

• 难治性痛风是指具备以下三条中至少一条:(1)单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程血尿酸仍≥6mg/dL；(2)接受规范化治疗痛风仍发作≥2次/年；(3)存在多发性和/或进展性痛风石（2C）；
• 建议将聚乙二醇重组尿酸酶制剂用于难治性痛风的降尿酸治疗(2B)；
• 疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风患者，可考虑使用IL-1或TNF抑制剂(2C)；
• 如痛风石出现局部并发症(感染、破渍、压迫神经等)或严重影响生活质量时，可考虑手术治疗(2C)。

9

高尿酸血症和痛风患者合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择

• 合并症的治疗：建议积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管合并症；
• 降尿酸治疗：抑尿酸生成药物（一线用药，别嘌醇，非布司他）；促尿酸排泄药物（备选用药，苯溴马隆，丙磺舒）；
• 急性痛风的抗炎镇痛治疗：糖皮质激素（一线用药）；NSAIDs（二线用药），使用环氧化酶2抑制剂时，警惕引起肾损伤。

10

高尿酸血症和痛风患者有合并症时相关药物的选择

• 高尿酸血症和痛风患者合并高血压时，建议降压药物首选氯沙坦和/或钙通道阻滞剂(2C)，不推荐噻嗪类和袢利尿剂等用于降压治疗(1C)；
• 高尿酸血症和痛风患者合并高甘油三酯血症时，调脂药物建议首选非诺贝特；高尿酸血症和痛风合并高胆固醇血症患者，调脂药物建议首选阿托伐他汀钙(2B)；
• 高尿酸血症和痛风合并糖尿病的患者 ，降糖药建议优先选择兼有降尿酸作用的药物，次选不升高血尿酸的药物(2C)。

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本文作者：中华医学会内分泌学分会

本文制图：风禾

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