原标题：有关主动脉狭窄的 6 问 6 答
近几年，心脏瓣膜病的介入治疗发展十分迅速，其中，研究和关注最多的无疑是主动脉瓣狭窄的治疗。近期，笔者在临床上遇到一例严重主动脉瓣狭窄合并严重冠心病的患者，对药物治疗方面可谓捉襟见肘、举步维艰。
抛开专业的手术不谈，如何正确诊治一名主动脉瓣狭窄患者，首先应当了解主动脉瓣狭窄的基础知识。
1
主动脉瓣狭窄的危险因素有哪些？
01. 先天性发育异常
正常情况下主动脉瓣有三个瓣，然而，由于先天发育的因素，少部分患者主动脉瓣只有两个瓣，极少部分患者甚至只有一个瓣叶，分别称为二叶式主动脉瓣及单叶式主动脉瓣。
显而易见，瓣叶越多，越不容易出现开口狭窄，因此存在二叶瓣或单叶瓣畸形的患者容易发生主动脉瓣狭窄，其发病年龄显著低于正常三叶瓣者。
值得一提的是，还有部分患者主动脉瓣存在四叶瓣，这类患者很少出现主动脉瓣狭窄。
02. 主动脉瓣钙化
这是主动脉瓣狭窄最常见的原因，临床上无症状的老年患者做心脏超声检查时常常诊断「主动脉瓣钙化伴轻度狭窄」。钙化被认为是一种年龄增长所致的瓣膜退行性改变，除此之外还与血脂升高及炎症反应有关。
03. 风湿性心脏病
风湿性炎症容易累及心脏瓣膜，最常累及二尖瓣，其次是主动脉瓣。这类患者儿童或青少年时期常常有风湿热的病史，在炎症作用下瓣膜交界处融合，瓣叶发生纤维化、僵硬、钙化和挛缩畸形，导致瓣口狭窄。
图 1. 不同病因导致主动脉瓣狭窄的形态
图源：中国循环杂志
2
如何评估主动脉瓣狭窄有多严重？
心脏超声是评价心脏结构和功能最常用的手段，主动脉瓣狭窄常用以下几个指标进行分级：峰值流速、平均压差、主动脉瓣口面积、主动脉瓣口面积指数（瓣口面积/体表面积）等，详见下表。
表 1. 主动脉瓣狭窄程度的分级标准
3
随着年龄增长，主动脉瓣狭窄如何进展？
上文说了主动脉瓣狭窄的危险因素，其中最重要的危险因素是年龄。那么，随着年龄增长，主动脉瓣会经历怎样的变化呢？
上文说了评价主动脉瓣狭窄程度的几个主要指标：峰值流速、跨瓣压差以及瓣口面积等。随着年龄增长，这三个指标均每年有不同程度的改变，详见下表。
表 2. 主动脉瓣不同指标随年龄增长变化情况
4
主动脉瓣狭窄患者将经历怎样的历程？
主动脉瓣狭窄是一个缓慢进展的临床过程，对大部分患者来说，可能终其一生都不会发展到严重狭窄的阶段。我们可以用一张图来了解主动脉瓣狭窄发展过程。
图 2. 主动脉瓣狭窄患者的临床进展过程
图源：Mayo Clin Proc
从患者出现主动脉瓣狭窄开始，生存率就开始走「下坡路」了，在无症状的代偿阶段，下降速度相对缓慢，一旦出现症状，生存率就开始出现陡坡式下降。
临床上，通常把主动脉狭窄分成 A、B、C、D 四个时期：
• A 期指的是患者存在主动脉瓣狭窄相关的危险因素，但未出现主动脉瓣狭窄；
• B 期指的是患者存在无症状的主动脉瓣轻-中度狭窄；
• C 期指的是患者主动脉瓣膜已经出现重度狭窄，但患者无明显的临床症状；
• 最严重的当属 D 期，患者在严重主动脉瓣狭窄的基础上开始出现相关的临床症状，生存率出现陡坡式下降。
表 3. 主动脉瓣狭窄的分期
5
主动脉瓣狭窄患者有什么症状和体征？
轻、中度主动脉瓣狭窄，患者一般没有明显的临床症状；发展到重度狭窄时，患者逐渐出现相关临床症状。
教科书上所言，严重主动脉瓣狭窄典型三联征包括：胸痛、呼吸困难和晕厥，除此之外还可能表现为头晕、乏力、视物模糊，最严重的是突然猝死。
这些症状主要与瓣膜严重狭窄所导致的心输出量下降有关，活动时机体代谢需求增加，症状可加重。
查体时，严重主动脉瓣狭窄患者可表现出如下几种体征：
Ø 主动脉瓣听诊区可闻及收缩期杂音，在收缩中晚期达到高峰；
Ø 第二心音强度减弱；
Ø 心脏杂音在胸骨右缘第 2 肋间隙最明显，并放射到右颈动脉；
Ø 细迟脉：即颈动脉脉搏上升缓慢、细小而持续。
6
主动脉瓣狭窄如何治疗？
主动脉瓣狭窄的治疗主要依赖于传统的外科主动脉瓣置换和近几年兴起的经皮主动脉瓣置换（TAVR），药物对主动脉瓣狭窄作用十分有限。
01. 他汀
大部分研究显示，他汀并不能延缓主动脉瓣钙化和狭窄的进展，但对于合并冠心病的患者来说，服用他汀有利于减少心脏缺血事件发生。
02. 降压治疗
主动脉瓣狭窄合并高血压并不少见，高血压增加心脏后负荷，导致心血管事件和死亡率增加。 此外，血压过低同样不利于大脑、心脏等重要器官的灌注。
那么，主动脉瓣狭窄患者合并高血压何时启动降压治疗呢？血压应控制在什么范围呢？哪些降压药应作为首选呢？对于这些问题，相关指南推荐如下：
Ø 主动脉瓣狭窄患者血压 ≥ 140/90 mmHg（年龄大于 80 岁的患者血压 ≥ 160/90 mmHg）应考虑启动降压治疗；
Ø 在患者可耐受的情况下，大部分主动脉瓣狭窄患者的血压控制目标为 130～139/80～90 mmHg；
Ø 尽量避免血压低于 120/70 mmHg；
Ø ACEI 和 ARB 类药物应作为主动脉瓣狭窄患者降压治疗的一线药物；
Ø β 受体阻滞剂可作为主动脉瓣狭窄合并冠心病和心律失常患者治疗的选择。
急性心衰开「吗啡 3 mg iv」，这个医嘱错了吗？
心超入门，看这一篇就够了！
推送太多找不到？简单 3 步设置星标 🌟，「订阅号」列表每晚 20:00 不见不散！
题图来源：站酷海洛
参考文献：
[1] Mancusi C, de Simone G, Hitij JB,et al. Management of patients with combined arterial hypertension and aortic valve stenosis: a consensus document from the Council on Hypertension and Council on Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology, the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2020 Apr 30:pvaa040. doi: 10.1093/ehjcvp/pvaa040.
[2] Kanwar A, Thaden JJ, Nkomo VT. Management of Patients With Aortic Valve Stenosis. Mayo Clin Proc. 2018;93(4):488-508. doi: 10.1016/j.mayocp.2018.01.020.
[3] Falk V, Baumgartner H, Bax JJ, et al.2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur J Cardiothorac Surg. 2017;52(4):616-664.
[4] 中华医学会超声医学分会超声心动图学组《经导管主动脉瓣置入术围术期超声心动图检查专家共识》写作组. 经导管主动脉瓣置入术围术期超声心动图检查专家共识. 中华超声影像学杂志,2018;27(2):93-107.
[5] 朱振辉. 超声心动图评估主动脉瓣狭窄:2017 年 EACVI/ASE 临床建议更新解读. 中国循环杂志,2017;32(z2):173-178.
责任编辑：