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1.2方法1998年10月至2015年6月使用OUR-GDX旋转式伽玛刀进行治疗（17例）。2015年6月至2017年12月使用Elekta Perfexion伽玛刀（7例）。所有患者均在局麻下安装Leksell G型立体定位头架，行增强MRI扫描，轴位及冠状位，层厚2mm无间距扫描，经图像传输系统将影像资料导入专用计划系统，应用计划软件进行规划，根据肿瘤大小、生长方向、毗邻解剖关系和肿瘤周边正常组织耐受情况给予照射剂量，治疗完毕患者无不适，1～2天后可出院。初次复查在伽玛刀后6个月，此后每12月复查一次。照射剂量：肿瘤周边剂量12～16Gy，平均14.7Gy；覆盖肿瘤的等剂量曲线为45%～50%，平均48.7%，靶点数3～15个，平均6.4个靶点。周边剂量覆盖率平均为97.8% （97%～100%）。

2、结果

伽玛刀后影像随访采用MRI平扫及增强扫描检查。本组复查的最短时间为24个月，最长时间为252个月，平均96个月。影像学评估标准：肿瘤近全消失：体积缩小>90%；肿瘤缩小：体积缩小在25%～90%；肿瘤稳定：体积缩小<25%；肿瘤增大：肿瘤体积>25%。根据放疗肿瘤学组（Radiation Therapy Oncology Group ,RTOG）的毒性标准评估毒副作用。

在最后一次随访时，死亡2例（8.3%），健在22例。死亡患者伽玛刀术后168月和132月分别死于心脏病和糖尿病并发症。Karnofsky功能状态评分在70～100分，平均90分。伽玛刀后5年和10年的实际总生存率分别为100%和 90.9%。本组随访影像显示伽玛刀后肿瘤基本消失的2例（8.3%），肿瘤体积缩小的13例（54.2%），体积较伽玛刀前无明显改变的8例（33.3%），体积增大的1例（4.2%），肿瘤总控制率95.8%（23/24）（图1、图2）。一例患者（4.2%）后75个月因肿瘤复发行再次开颅手术。从临床症状上看，7例（29.2%）治疗后症状明显好转或消失，15例（54.2%）同治疗前，2例（8.3%）加重，出现在伽玛刀后半年到一年。一例出现面瘫（RTOG 2级），一例出现声音嘶哑、饮水呛咳等舌咽神经受损症状（RTOG 2级）。

图1 金XX，男，51岁，患者因声音嘶哑发现左侧颈静脉孔区占位，于2015年6月3日行手术切除，术后病理证实为颈静脉球瘤，术后出现饮水呛咳，左侧听力下降，于2015年9月8日行伽玛刀治疗（A、C），周边剂量14Gy，50%等剂量曲线，治疗后声音嘶哑、饮水呛咳明显好转。2019年12月12日复查头颅核磁(B、D)示肿瘤明显缩小。

图2 刘xx，女，52岁，因右侧面瘫，耳聋，右侧舌肌萎缩，发现右侧颈静脉孔区巨大占位，于2003年4月9日行开颅手术，术后病理为颈静脉球瘤。未常规复查。2012年11月8日因发现肿瘤复发，患者拒绝行开颅手术，行伽玛刀治疗（A、C），周边剂量14Gy，45%等剂量曲线。治疗后未出现新的颅神经损伤症状，2018年11月24日复查示肿瘤缩小（B、D）。

3、讨论

颈静脉孔区肿瘤全切比较困难[3]。其中颈静脉球瘤治疗十分复杂且富有挑战性，常需要扩大切除以及术后高剂量的放射治疗。颈静脉球瘤的最佳治疗方法仍有争议，对较大肿瘤一般认为最佳治疗方案为在保留神经功能的前提下，最大程度的次全切除[4]。颈静脉球瘤对射线敏感，放射治疗的目的为控制肿瘤生长。伽玛刀利用头架对肿瘤靶区进行高精度的剂量输送，肿瘤周边剂量锐减，放射损伤低，颅神经受损几率低。多为单次治疗，对较大的肿瘤可进行分次治疗。伽玛刀目前越来越成为中小型颈静脉球瘤首选治疗方法，以及为术后残留或复发的肿瘤重要的挽救性治疗方法。[5]

颅底手术和立体定向放射外科的进步，改善了使用这些治疗方案的结果。Gottfried ON等[6]总结并比较了这两种疗法的疗效和并发症，8个放射外科研究（142例）和7个开颅手术研究（374例）平均随访时间分别为49.2和39.4个月。手术控制率为92.1%，初次手术全切除率88.2%。22%～59%的患者术后出现新发颅神经损伤，术后脑脊液漏发生率为8.3%，复发率为3.1%，死亡率为1.3%。在接受放射外科治疗的患者中，36.5%的患者肿瘤缩小，而61.3%的患者肿瘤大小没有变化，39%的患者症状改善。颅神经并发症发生率为8.5%，尽管在100%接受放射外科治疗的患者中存在残留肿瘤，但复发率仅为2.1%，并且没有死亡病例。作者认为这些治疗后很少发生死亡和复发，因此这两种治疗都被认为是安全和有效的。尽管手术与更高的颅神经损伤发生率相关，但它可以立即完全消除肿瘤。虽然晚期复发（10～20年后）的发生率尚不清楚，但放射外科的结果是非常有希望。本组选择的24例病例均为开颅手术病例，手术后颅神经并发症发生率为79.2%（19/24例），仍非常高。本组伽玛刀后颅神经并发症2例（8.3%），出现在伽玛刀后半年到一年。一例出现面瘫（RTOG 2级），一例出现声音嘶哑、饮水呛咳等舌咽神经受损症状（RTOG 2级）。

Ibrahim R等[7]回顾性分析了1994年3月至2010年12月间接受立体定向放射外科治疗的颈静脉球瘤患者的临床和影像学资料。共75名患者有76个肿瘤。3例肿瘤分2期治疗。47例（63%）采用的伽玛刀治疗。治疗时的中位年龄为55岁。肿瘤体积中位数为7c m3 ，肿瘤边缘放射剂量中位数为18Gy（12～25Gy）。影像随访的中位时间为51.5个月（12～230个月），临床随访的中位时间为38.5个月（6～223个月）。肿瘤总控制率为93.4%，颅神经损伤发病率低。15例（20%）病情改善。48例（64%）的临床过程平稳，无症状进展。12例（16%）出现新症状或已有症状恶化。Kaplan-Meier精算肿瘤控制率在5年时为92.2%，在10年时为86.3%。Patel NS等[8]报道了85例颈静脉球瘤的伽玛刀治疗情况，中位随访时间66个月（7～202个月），5年肿瘤无进展生存期为98%。有3例伽玛刀后10年以上肿瘤进展。伽玛刀后5年，10年及15年无影像学进展的生存率分别为98%,94%和74%。本组24例平均随访96个月（24～252个月）。伽玛刀后整个组5年和10年的实际总生存率分别为100%和90.9%。随访影像显示肿瘤总控制率95.8%（23/24）。7例（29.2%）治疗后症状明显好转或消失，15例（54.2%）同治疗前，2例（8.3%）加重。一例患者治疗后75个月因肿瘤复发行再次开颅手术。

关于立体定向放射外科治疗颈静脉球瘤结局的临床数据很少，主要限于单一的机构分析，肿瘤体积和随访时间差异很大。Sheehan JP等[9]对北美伽玛刀协会下的8个伽玛刀中心回顾性总结了颈静脉球瘤的治疗结果。共134例患者，51例伽玛刀前曾行手术切除，6例曾行分割放疗。40例患者在伽玛刀治疗时有搏动性耳鸣。肿瘤边缘的中位剂量为15Gy。随访时间中位数为50.5个月。93%的患者实现了肿瘤的全面控制，治疗后5年肿瘤控制率为88%。49%的患者搏动性耳鸣改善。发现新的颅神经功能障碍的比例为15%；在11%的患者中观察到先前存在的颅神经功能障碍的改善。Sahyouni R等[10]对2011至2016年间的15个立体定向放射外科治疗颈静脉球瘤的研究进行了Meta分析，共511例患者。放射设备方面伽玛刀应用的最多，有8个研究。平均周边剂量13.2～20Gy，中位随访27.4～148个月，肿瘤控制率95.4%（CI:93.6%～97.2%）。该荟萃分析对文献中可用数据进行了深入分析，作者认为颈静脉球瘤的立体定向放射外科肿瘤控制率高，未来研究应包括放射治疗前肿瘤生长的数据以及足够长的随访时间，以确定真正的肿瘤控制。

在发表的伽玛刀治疗颈静脉球瘤的文献中，尚未有治疗相关的死亡病例报道。颅神经损伤非常低，而且多数为一过性的损伤。一般认为，后组颅神经可耐受25Gy的放射剂量，但较低剂量也可能会出现短暂的放射导致的神经损伤。[11]近来在立体定向放射外科方面取得了巨大进步，在认识到多学科治疗的优点的同时，可将立体定向放射外科作为中小型颈静脉球瘤患者的一线非侵袭性治疗和大型颈静脉球瘤开颅手术后残留或复发肿瘤的重要的挽救性治疗。伽玛刀治疗安全有效，可长期控制肿瘤。

【参考文献】

[1] Heth J: The basic science of glomus jugulare tumors[J]. Neurosurg Focus, 2004,17:6-11.

[2]Al-Mefty O, Teixeira A: Complex tumors of the glomus jugulare: criteria, treatment, and outcome[J]. J Neurosurg,2002,97:1356–1366.

[3]袁伟,张明山,梁紹栋,等.44例颈静脉孔区神经鞘瘤的手术疗效分析[J].中国临床神经外科杂志, 2018, (08): 523-525.

[4]黄德亮,杨伟炎,周定标,等.颈静脉球瘤的诊断与治疗[J].中华医学杂志,2002,82(20): 1381-1384.

[5]伍犹梁,梁军潮,王伟民,等.颈静脉球瘤的伽玛刀治疗(附9例报告)[J].中国微侵袭神经外科杂志,2009,14(4):156-158.

[6]Gottfried ON, Liu JK, Couldwell WT. Comparison of radiosurgery and conventional surgery for the treatment of glomus jugulare tumors[J]. Neurosurg Focus, 2004,17:22-30.

[7]Ibrahim R; Ammori, MB; Yianni, J et al. Gamma Knife radiosurgery for glomus jugulare tumors: a single-center series of 75 cases[J]. J Neurosurg,2017,126:1488-1497.

[8]Patel NS, Carlson ML, Pollock BE, et al. Long-term tumor control following stereotactic radiosurgery for jugular paraganglioma using 3D volumetric segmentation[J].J Neurosurg, 2018,1:1-9.

[9]Sheehan JP, Tanaka S, Link MJ, et al. Gamma knife surgery for the management of glomus tumors: a multicenter study[J]. J Neurosurg, 2012,117:246–254.

[10]Sahyouni R, Mahboubi H, Moshtaghi O, et al.Radiosurgery of Glomus Tumors of Temporal Bone: a Meta-analysis[J]. Otol Neurotol, 2018,39:488-493.

[11]Sager O, Dincoglan F, Beyzadeoglu M.Stereotactic radiosurgery of glomus jugulare tumors: current concepts, recent advances and future perspectives[J].CNS Oncol,2015,4:105-114.

作者简介

张剑宁主任医师、教授，博士生导师，现任解放军总医院神经外科医学部主任；先后任空军军医大学第一附属医院神经外科副主任、解放军总医院第六医学中心神经外科医院院长；现任中国医促会神经损伤学分会主任委员、全军神经外科专业委员会副主任委员、中华医学会神经外科分会全国委员、中国医师协会神经外科分会全国委员、全军战创伤学专业委员会常委。先后获国家科技进步二等奖1项，中华医学科技一等将1项，军队科技进步二等奖1项，军队医疗成果二等奖6项，军队科技进步三等奖2项，陕西省科技进步三等奖1项，陕西省医药卫生科技成果一等奖1项。2014年荣获王忠诚中国神经外科医师学术成就奖。以第一作者发表学术论文180余篇。对颅脑战创伤救治、脑肿瘤基础与诊治等研究深入，承担全军重大科研课题、国家自然科学基金、863课题及省部级课题10余项，科研经费2300多万元。采用显微外科、神经导航等微创手术治疗脑干肿瘤、颅颈区畸形、海绵窦内肿瘤、颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、颅底肿瘤及脊髓内肿瘤等疑难复杂疾病效果良好。

孙君昭，解放军总医院神经外科医学部副主任医师，医学博士，头部伽玛刀主诊组组长。国际立体定向放射外科协会（ISRS）会员，ISRS国际教育课程教员，世界华人神经外科医师协会放射神经外科专家委员会常委，北京抗癌协会神经肿瘤专业委员会青年委员，北京医学奖励基金会脑转移瘤专家委员会委员，北京医学奖励基金会肺癌医学青年专家委员会肺癌脑及脑膜转移MDT协作组委员，中国医疗保健国际交流促进会颅底外科分会委员，中国医疗保健国际交流促进会神经损伤学分会委员。《Translational Neuroscience and Clinics》杂志审稿专家，《中华肿瘤防治杂志》青年编委。从事神经外科及头部伽玛刀工作近20年，治疗患者10000余例，临床经验丰富。核心期刊发表论文20余篇，SCI论文1篇，参编专著、译著6部。获得中华医学科技一等奖一项，题目《脑立体定向技术研发与临床应用研究》；获得军队医疗成果二等奖一项，题目《国产旋转式伽玛刀治疗脑部疾病的基础和临床研究》。2012年入选海军总医院后备人才库，主持海军总医院创新培育基金一项。参与国家“十三五”重点研发计划项目、国家863计划项目、首都临床特色应用研究项目、海军后勤部科研计划课题、首都医学发展科研基金等课题研究。

专业特长：伽玛刀治疗各种颅内良恶性肿瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤、三叉神经痛等；擅长脑转移瘤的综合治疗；擅长立体定向活检、囊液抽吸、内放疗及结合伽玛刀治疗。

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