探'泌'新生 | 晚期尿路上皮癌一线治疗的新方案

原标题：探’泌’新生 | 晚期尿路上皮癌一线治疗的新方案

前言

以铂类为基础的联合化疗是晚期 UC 一线治疗的标准方案，该方案治疗后患者的中位总生存期（OS）为 14~15 个月，5 年生存率仅为 5%~15%。早期30多年前膀胱灌注卡介苗（BCG）的免疫治疗可有效降低非肌层浸润性膀胱癌在经尿道膀胱肿瘤切除术后的复发率。近年来，研究证实了免疫检查点抑制剂（ICB）无论在晚期 UC 的二线治疗还是一线治疗中均取得了肯定的疗效，越来越受到关注。

专家简介

姜达教授

主任医师、教授、博士研究生导师

河北省肿瘤内科诊疗中心主任

河北医科大学第四医院肿瘤内科主任

河北省医疗质量管理与控制中心肿瘤内科专业主任

河北省抗癌协会常务理事

河北省肿瘤防治联合会常务理事

河北省临床肿瘤学会常务理事

河北省抗癌协会肿瘤精准治疗专业委员会主任委员

河北省抗癌协会肿瘤转移专业委员会主任委员

河北省临床肿瘤学会血管靶向治疗专家委员会主任委员

河北省肿瘤防治联合会肿瘤支持治疗专业委员会主任委员

中华医学会医疗鉴定专家库成员

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中国医药教育协会腹部肿瘤专业委员会副主任委员

病例介绍

病历整理：范少泷医生

▶ 患者基本情况

男性，68岁，PS：0分，吸烟指数：400支/年。因间歇性无痛性肉眼血尿于2018年12月12日就诊。患者于2017年5月18日接受膀胱根治性切除术+双侧输尿管皮肤造口术，术后病理显示（图1）：

· 肿物一：膀胱5.5cm*8cm*4.5cm，前列腺3.5cm*4.5cm*2.5cm，膀胱左侧壁可见一个2cm*1.5cm*1.5cm的菜花样肿物，切面灰白质脆。肿物二：距此肿物0.5cm，可见一个直径0.5cm的息肉样肿物。肿物三：距此息肉2cm，膀胱后壁可见息肉样物2枚，直径0.2cm-0.6cm。

· 肿物一、肿物二：双灶性高级别尿路上皮癌，侵及周围软组织，未见明确脉管瘤栓及神经受侵。

· 肿物三：低级别尿路上皮癌，侵及皮下结缔组织，未见明确脉管瘤栓及神经受侵。左右精囊腺断端（-）。左右输精管断端（-）。前列腺未见受侵。淋巴结：左盆1/14，右盆1/8转移。

图1 患者术后病理结果

▶ 既往病史

“高血压病”20余年，血压最高达160／120mmHg，目前口服“硝苯地平片”降血压治疗，无家族史。

▶ 诊断结果

1. 膀胱高级别尿路上皮癌（pT3bN2M0）IV期术后

2. 高血压病3级很高危

▶ 治疗经过

1. 2017年6月21日至2017年9月23日，行GC*4周期（吉西他滨1.6g d1、8天+奈达铂30mg d1-4）治疗，后定期复查，均未见复发转移，DFS为1年6个月。2018年12月5日复查CT提示，膀胱全切术后改变，两侧腹股沟区淋巴结稍大，两肺下叶基底节段结节，不除外转移（图2）。右侧腹股沟淋巴结穿刺病理显示，破碎淋巴结及纤维组织，考虑慢性炎症。2018年12月15日行肺穿刺活检，病理结果显示增生的黏膜上皮细胞，少许肺组织呈慢性炎症。

图2 GC4周期治疗后复查CT影像结果

2. 2019年1月3日PET/CT检查显示，腹膜后腹主动脉旁见多发淋巴结影，PET见异常葡萄糖高代谢， 考虑淋巴结转移；腹腔内肠系膜血管间隙见多个小淋巴结影，不除外转移；右肺下叶外侧底段见分叶状软组织结节影，PET见异常葡萄糖高代谢，考虑右肺下叶恶性病变， 不除外肺内原发恶性病变；右肺下叶内侧底段及左肺下叶外侧底段各见一小结节，可疑转移；两侧腹股沟区见多个淋巴结影，考虑炎性淋巴结可能性大，不除外其他（图3）。患者拒绝再次肺穿刺，自动出院2个月。

图3 PET/CT检查报告

3. 2019年3月15日复查CT提示，双下肺多发结节，考虑肿瘤性病变，与前片比较病变增大；气管隆突下淋巴结肿大，与前片比为新发（图4）。

图4 自动出院2个月后，CT检查结果

4. 2019年3月16日行肺穿刺活检，细胞学诊断，找到癌细胞；病理学诊断：低分化癌（图5）。免疫组化：CK7(+)，CK20(+)，GATA3(+)，P63(+)，CK5/6(+/-)，TTF-1(-/+)，Syn(-)，Ki-67(阳性细胞结果40%）， PD-L1(DAKO 22C3)(0%阳性），MLH(+)，PMS2(+)，MSH2(+)，MSH6（+）。 考虑转移性尿路上皮癌。修正诊断为： 膀胱高级别尿路上皮癌（pT3bN2M0）IV期术后多发转移（肺、淋巴结）；高血压病3级，很高危。 全基因（血，165个）：未见有意义靶点突变，TMB高。