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以下为华克勤教授的答疑👇：

1. 母体肿瘤传播给后代的几率有多大？

母体肿瘤传播给后代的情况是非常罕见的。对于大家比较担心的肿瘤垂直传播问题，从目前报道的 20 例来看，主要来源于母体的血液系统、皮肤、肺脏和宫颈肿瘤，由于多通过胎盘血行途径传播，所以新生儿常常多个器官受累，包括脑、骨髓、肝脏和软组织。

常在 2 岁前即诊断，但有一定的自然消退率。后代的肿瘤自然消退率约 12%，长期存活率约 47% 而母体则 94% 死于肿瘤。

这篇新英格兰杂志发表的文献，我们也研读过。这个论文的案例其实是他们在基因分析的临床试验中偶然发现的。

文章主要亮点是通过肿瘤分布于支气管的影像学特点，大胆猜测母体宫颈癌通过产道播散至后代的可能。然后综合使用病理学检查、高通量基因测序分析和性染色体核型分析等检查验证了这个有趣的猜想。是个非常有意思的案例。

但是由于本身案例数过少且总体报道不多，对于宫颈癌临床诊疗的指导作用是有限的。

2. 文中的肿瘤是如何转移到胎儿肺部并持续存活的呢？

宫颈癌对于女性患者本身而言，最常见的转移方式是直接蔓延和淋巴转移，血行转移相对少见，对于已经出现肺部转移的患者则诊断为 IVb 期，属于晚期宫颈癌，发病率占宫颈癌人群中的 4.33%。

但是，这两个案例的肿瘤局限于新生儿肺部，并未见肝脏、骨、脑等多器官转移，所以暂不考虑胎盘途径的转移，而且胎盘本身也存在免疫和屏障作用，所以该途径的转移几率较小。

当然由于本文的案例是回顾性收集了母体的病理行测序、免疫组化等分析，所以未能提供胎盘等相关阴性病理结果。另外，两例后代的瘤灶主要沿着支气管分布，由此推测是顺产时肿瘤细胞吸入呼吸道导致播散。

我们可以看出，这个文章的标题是相对谨慎也是比较准确的，使用了 Transmission而不是 Metastasis 单词。

我们知道，产道中的羊水、粘液和血都有可能混有宫颈的肿瘤细胞，当孩子通过宫颈、阴道这些软产道的时候，可能通过吸入肿瘤导致肺部种植转移。 由于肺脏富含动静脉血和空气，温度适中，形成天然的良好培养基，在孩子免疫力低下等情况下导致肿瘤细胞持续增殖生长。

这个过程和我们科研中使用免疫力缺陷的裸鼠进行肿瘤移植瘤造模其实有一定相似性。如上表所示，第一例孩子体内 HLA I 类等位基因是缺失的，23 月即诊断肺部肿瘤而第二例不存在 HLA I 类等位基因缺失的情况，所以病情进展比较慢，6 岁才出现症状。

HLA 作为人类白细胞抗原，帮助识别同种异体细胞，在免疫排斥反应中发挥重要作用，第一个孩子的 HLA 缺失可能导致了母体来源的肿瘤细胞持续存活。

至于有些宣传写的是母体宫颈癌遗传给后代，是有失偏颇的。因为两个孩子的胚系检测并未发现宫颈癌相关的基因变异，仅在肺部肿瘤中检测到和母体宫颈癌一致的基因变异，而且两例肺部肿瘤组织中均无 Y 染色体。

不过，有些遗性肿瘤例如遗传型视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤或遗传型恶性肿瘤综合征：林奇综合征、BRCA 突变导致的乳腺癌-卵巢癌综合征等的确具有家族遗传性，因此，对于以上疾病，基因检测具有一定的临床指导意义。

3. 文章中的两例母亲，孕期宫颈细胞学筛查是阴性的，但却在产后不久就诊断了宫颈癌，如何减少漏诊呢？

目前标准的宫颈癌筛查是 HPV 和 LCT/TCT 联合筛查，尤其适用于 30 岁以上的女性。

我们可以看到病例 1 的母体怀孕时已经 35 岁，但孕期仅查了宫颈细胞学并未看到 HPV 分型检测的数据，第二例同样未见 HPV 筛查结果，但两者子宫切除术后的病理检查分别提示 HPV18 和 HPV 16 阳性。

我们知道，HPV16 和 18 是宫颈癌的主要致病因素，而从感染病毒到长出宫颈癌，一般还有几年癌前病变的路要走， 因此不排除这两位母亲在孕前早已存在高危 HPV 病毒感染。

当然，这种情况和日本宫颈癌低筛查率以及 HPV 分型感染差异等现状是有一定相关性的。因此，我们尤其强调宫颈癌筛查对于宫颈癌的早期发现、早期诊断和早期治疗，是尤其重要的。

我们国家从 2010 年就推行了两癌筛查，目前在北京、上海等城市，大众的 HPV 疫苗接种以及宫颈癌筛查意识还是不低的，宫颈癌疫苗的预约甚至出现了排队接种，一苗难求的地步。

但是国内的数据显示，至今国内宫颈癌筛查率仅 60% 左右，所以对于农村或偏远地区，疫苗接种和宫颈癌筛查意识还是需要强化的。

4. 您的团队在宫颈癌根治性手术及保育手术方面均处于先导地位，那么根据这篇文章的结果，您觉得以后我们的临床和科研工作有哪些值得改进的呢？

妊娠合并的妇科恶性肿瘤中，宫颈癌最常见，占比约 71.6%，而妊娠合并宫颈癌占宫颈癌患者群体的 1-3% 左右，近年来有增加趋势。

其实我们团队治疗了很多例妊娠期合并宫颈癌的患者，这类案例对于母亲、家庭的打击还蛮大的，我们有时候很难做出两全的临床决策。

基于孕妇疾病分期、妊娠意愿并充分尊重患者和家属的治疗意愿、充分的知情同意是治疗的关键。当然对于已经明确有淋巴结转移、妊娠期疾病进展或患者要求终止妊娠的，那么安排宫颈癌根治手术。

这篇文章的作者在讨论部分做了建议，即对于宫颈癌孕妇建议通过剖宫产分娩而非顺产，以减少经产道肿瘤播散的风险。

虽然这类案例比较少见，尚不能形成指南性的临床意见，但是也是值得参考的。其实，我们在临床工作中也很早就已经这么实施了。对于妊娠合并宫颈癌的患者，需要根据肿瘤分期、孕周、妊娠需求等综合考虑继续妊娠还是终止妊娠。

那么基于无瘤原则，对于继续妊娠者，我们采用剖宫产方式分娩胎儿，对于终止妊娠的孕妇也是剖宫取胎，减少经产道分娩和引产过程中宫颈扩张及对于宫颈病灶的挤压，从而导致母体肿瘤播散或原有病情加重等风险。

目前，我们团队宫颈癌保育手术的随访数据未见复发或胎儿转移情况，当然在后续的随访中我们也会密切关于后代的健康随访，尤其是产后 2 年内的健康情况。

宫颈癌保育术后分娩的孩子

另外一方面，孕期宫颈癌的筛查意识，需要加强。

这两项检查均不会对母体或胎儿造成风险，早在 2012 年国外指南就建议妊娠女性的宫颈癌筛查和非孕期相同，不受妊娠干扰，而我国 2018 年的孕前和孕期保健指南也已明确建议，虽是备选项目但是不论孕前还是孕期首次产检，若近 12 月内未行宫颈癌筛查者需要行宫颈细胞学筛查。

随着二胎政策的开放，高龄产妇增多，因此 HPV 检查也不可或缺。

最后，这篇高分论文的研究模式还是值得借鉴的。这项研究充分利用了临床案例资源，勇于做出假设并进一步通过二代测序等基础研究技术来验证猜想，最后回归临床应用，提出建设性诊疗意见：对于宫颈癌孕妇不推荐顺产分娩。

这点启示我们要在临床工作中时刻保持好奇心，对于罕见的病例，哪怕案例数再少也要有自己的思考，多提问，多实践，多方反复验证自己的课题设想。

华克勤 教授 博士生导师

复旦大学附属妇产科医院

专家寄语： 高危 HPV 病毒的持续感染是宫颈癌的主要致病因素，规律的宫颈癌筛查是早期发现宫颈癌、早诊断和早治疗的关键。随着大众疫苗预防保健意识的增加以及更多青少年男女孩童接种疫苗，我们期待在 2030 年实现 WHO 的全球消除宫颈癌战略目标。

策划：mango，GoEun

References:

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[4]. Beharee, N., et al., Diagnosis and treatment of cervical cancer in pregnant women. Cancer Med, 2019. 8(12): p. 5425-5430.

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