原标题：医学课堂︱树枝扎伤屁股，最终导致了如此严重的腹盆腔脓肿！
2020年国庆期间，江苏省中医院肛肠科接诊了一位不同寻常的脓肿患者，其病灶位于腹膜后间隙，幸亏及时诊断并给与手术干预，目前患者已痊愈出院。该病例在临床上十分罕见，值得大家学习交流，我们在得到患者允许的情况下，于近日整理该病例的相关诊治资料，并通过“孙锋医生”公众号，首先与大家一起分享！
（本文阅读时间：大约8分钟）
基本资料：男性，60岁。
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主诉
患者因“肛门外伤后肛旁疼痛8天”于10月4日入院。
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现病史
8天前患者不慎摔倒臀部着地，被地面树枝插入肛周皮肤导致肛门外伤，自述插入的树枝长度约2CM，后被其自行拔出。近2天患者出现肛门部疼痛间作，时有发热，体温波动在38～38.5°C之间，遂至当地医院就诊，考虑肛周脓肿，予以输注抗生素抗感染治疗（具体药物不详）后，发热症状消失，肛门部疼痛稍减轻，但仍然反复发作。今日开始出现左下腹部疼痛，遂至我院肛肠科就诊后收住入院，入院时：患者神志清，精神可，左下腹疼痛间作，肛旁肿痛明显，无胸闷心慌，自觉排便困难，2天日行1次，质地尚可，粪便中无粘液和脓血，小便正常，饮食可，睡眠可。
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既往史
肝脏血吸虫病30年余，乙肝小三阳20年，具体口服药物不详，否认“糖尿病、高血压病”等其他慢性病史；否认“伤寒、结核”等传染病史。否认手术史及重大外伤史，否认输血史。预防接种史不详。
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入院体检
T：36.9°C，P：100次/分，R：18次/分，BP：103/71mmHg。
神志清，查体尚配合。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无膨隆，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性心音和杂音。心率100次/分，律齐。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及明显包块。肠鸣音6次/分，四肢脊柱正常，双下肢无水肿。
专科检查：截石位2点距肛缘5cm处可见一大小约1×1cm的溃口，局部红肿不显，压痛（+），未触及其他肿物。
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有诊断意义的检查结果
（1）血分析：WBC16.87×10^9/L；NEU85.4%；HB142g/L；PLT255×10^9/L。
（2）超敏CRP：106.86mg/l。
（3）肝肾功能：ALT74U/L；K3.68mmol/L；Na132.4mmol/L；TBIL20.20umol/L；DBIL5.20umol/L。
（4）直肠MRI平扫：左侧臀部皮下、左侧腹股沟、肛管左侧及左侧盆腔脓肿，累及盆底和乙状结肠，如下图①、②、③↓↓↓。
图①↑↑↑：左图是原图，右图是标识图
图②↑↑↑： 左图是原图，右图是标识图
图③↑↑↑：左图是原图，右图是标识图
（5）由于术前直肠MRI提示脓肿向腹腔蔓延，故急查全腹部CT平扫：左中下腹及盆腔团块状混杂低密度影，考虑腹盆腔感染伴脓肿形成，肝脏多发囊肿；右肾囊肿；前列腺钙化灶；胸腰椎退变，如下视频 ①、 ②↓↓↓。
视频 ①↑↑↑
视频 ②↑↑↑
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入院诊断和治疗
（1）入院诊断：腹盆腔脓肿
积极完善相关术前检查后，急诊行手术治疗（主刀者：周在龙主任），在全麻下，术中病灶情况及处置措施如下。
术中探查情况：乙状结肠系膜与左结肠旁沟及后腹膜炎性粘连，左侧后腹膜处广泛隆起，按压有波动感。
（2）手术要点：
1、电刀分离乙状结肠系膜与左结肠旁沟粘连后，保留左侧后腹膜，在后腹膜隆起最明显处，作长约5cm的纵行切开，引出脓液200ml，大量生理盐水冲洗脓腔和腹腔，如下视频③↓↓↓。
视频 ③↑↑↑
2、从左下腹经腹膜外置入引流管到达左侧腹膜后间隙脓腔内，将引流管放置于脓腔最低点后，固定引流管，倒刺线剪断缝合后腹膜表面的脓腔切口。再次冲洗腹腔。右下腹再置入引流管1根于盆腔最低点，逐层关腹。
3、截石位2点处坐骨直肠窝作弧形切口，逐层切开至脓腔后，置入引流管1根固定。
（3）术后治疗：术后脓液细菌培养结果是奇异变形杆菌，根据药敏结果给予抗感染、营养支持等治疗，术后第2天开始流质饮食，术后3天拔出导尿管，术后定期复查盆腔MRI，如下视频④、⑤↓↓↓。根据影像结果和临床表现，于术后10天拔出腹腔2根引流管，术后15天拔出肛旁引流管。
视频 ④：术后第三天复查↑↑↑
视频 ⑤：出院前复查↑↑↑
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诊治体会
腹膜后脓肿多继发于炎性疾病和外伤，少数与血源性感染和医源性因素有关。临床多见于附件脏器炎症蔓延或损伤穿孔所致，以结肠和肾脏多见。由于腹膜后间隙的解剖特点，其内多为疏松的结缔组织，无明显间隙，一旦感染难以自限，易于扩散至不同平面，且抵抗细菌能力较腹腔差，故病情一般危重。
本例患者自述因摔倒臀部着地，被地面树枝插入肛周皮肤约2CM，后被其自行拔出，故肛门部外伤导致坐骨直肠窝受伤，感染并成脓，继而穿透提肛肌，蔓延至盆底脏层筋膜与壁层筋膜之间的潜在间隙，继续向上蔓延至左侧Toldt’s 间隙，到达左侧腹膜后间隙。且由于腹部脓肿尚局限于左侧Toldt’s 间隙之中，尚未破溃污染腹腔，这也是该患者一直没有腹膜刺激征的原因。肛周脓肿大多起源于肛腺感染，一般高度不会超过耻骨直肠肌平面。如果没有及时治疗控制，文献报道0 ～7.5%的几率蔓延至提肛肌上间隙，但蔓延至腹膜后间隙，仅见于零星的个案报道。
因此，故该病例在临床尚属罕见，值得引起肛肠外科医师的重视！
腹膜后脓肿的处理原则是处理原发病和及时的引流。该例患者的原发病灶位于肛门部，故弧形切开坐骨直肠窝脓肿敞开引流，并对提肛肌上方盆侧壁脓腔进行置管引流。腹部左侧Toldt’s 间隙脓肿同样予以置管经腹膜外引流，并与来自下方的肛旁引流管会师与左盆侧壁。同时为了防止脓腔壁术后继续坏死脱落可能污染腹腔，于盆腔最低点也放置引流管进行引流，从而达到三管齐下，充分引流的目的。
回顾这个病例的脓肿路径，可以发现与腹腔镜直肠癌手术自上而下的路径正好相反，正好有助于提高结直肠外科医师对直肠周围膜解剖的认识。直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜（骶前筋膜前叶）构成了直肠后间隙，也就是神圣平面（Holy plane），而其开口被腹膜覆盖，即Tri-junction（膜桥）。腹腔镜直肠癌手术打开这层膜桥后，就可以进入“天使发丝”结构的直肠后间隙进行分离了。腹下神经前筋膜向上延续为肾前筋膜，直肠固有筋膜向上延续为乙状结肠系膜背侧叶，乙状结肠系膜背侧叶和肾前筋膜之间就是 Toldt’s 间隙，也是此例患者腹部脓肿的聚集之地，输尿管和生殖血管均位于该平面之下，故在 Toldt’s 间隙进行分离是一个安全的层面，可以保证肠系膜完整的同时，避免相关重要结构的误伤。
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