原标题：不可不看：大剂量甲氨蝶呤化疗解救与注意事项！
先来一起看看这个病例👇
患者, 女, 因滋养细胞肿瘤入院接受化疗。
使用更生霉素化疗 3 次。因前期方案疗效不佳, 后改用 足叶乙苷+更生霉素+甲氨蝶呤方案行第 4 次化疗， 患者 HCG (人绒毛膜促性腺激素)下降明显。
随后予以足叶乙苷+更生霉素+甲氨蝶呤方案进行第 5 次化疗。
此次化疗开始第 3 日, 患者出现强光下视力模糊, 畏强光, 类似闪光眼症状, 暂停化疗。
随后患者到专科医院进行眼部检查, 检查结果双眼视力均为 4.8, 外眼检查正常, 无斜视, 眼前节和眼底检查均正常, 眼部无器质性病变。
查阅文献后怀疑为甲氨蝶呤引起的不良反应。停药两个月后患者眼部不适症状消失。
甲氨蝶呤的使用可能会在多种严重程度上带来各种不良反应，大多数副作用的风险受甲氨蝶呤剂量和治疗方案的影响。
无论是使用高剂量或低剂量的甲氨蝶呤，血清浓度过高患者可发生肝毒性，肺损伤和骨髓抑制严重者可会危及生命，对于使用高剂量的甲氨蝶呤也常出现肾损伤。
因此这需要积极的 亚叶酸钙解救、水化和尿碱化等来预防甲氨蝶呤的副作用。
解救机制
亚叶酸钙为四氢叶酸类似物，其进入体内后会转变为有活性的亚甲基四氢叶酸和 N-10 甲烯四氢叶酸。
因此，外源性给予亚叶酸钙，可以阻断甲氨蝶呤所阻断的二氢叶酸还原为四氢叶酸的生化环节，使正常的 DNA 及蛋白质生化反应继续进行，从而起到解救细胞的作用。
解救时间
首次亚叶酸钙解救的时间因不同肿瘤和甲氨蝶呤的使用剂量不同而有所差异，但必须在开始甲氨蝶呤滴注后 24～42小时内或滴注结束后 6～18 小时进行首次解救。
解救剂量
常规的推荐剂量为 12～15 mg/m2 , 6 小时/次, 共计 10～12 次，亚叶酸钙用药途径可选择静脉滴注或肌肉注射，无明显消化道反应患者也可以选择口服。
对于肾功能不全的患者，则需要适当提高亚叶酸钙每次解救剂量来保证患者安全。
水合和尿碱化
保持足够的水合作用和尿量对于快速清除甲氨蝶呤至关重要，对于成年人，建议每日的尿量与液体量达到平衡，在甲氨蝶呤静滴前 12 小时，开始给予液体 2500～3500 mL/m 2 ，持续至甲氨蝶呤静滴结束后 24～48小时。
同时建议尿液的 PH 维持在 7/7.5～8，若尿液 PH 下降至 6.5，每日额外加入 5% 碳酸氢钠注射液 20 mL/ m2 ；若下降至 6，额外加入 5% 碳酸氢钠注射液 40 mL/ m2 。若发生碱中毒或发生肾功能损害，可服用乙酰唑胺，剂量为 250～500 mg ,4 次/天。
血清药物浓度监测
甲氨蝶呤静脉滴注即将结束时的浓度，被认为与治疗效果有关。但是峰浓度过高若达到 1500μmol/L 以上，会导致严重的血液毒性和肝肾毒性。因此每天应监测血清肌酐和电解质以及血浆甲氨蝶呤水平。
通常在开始输注甲氨蝶呤后 24、48 和 72 小时测定血浆甲氨蝶呤水平。直到它们 <0.1～0.2μmol/L。
6 小时或更短时间内的输注，输注结束时血浆甲氨蝶呤浓度 > 1500μmol/L 值得密切监测。如果 24 小时浓度高于 50 μmol/L，36 小时浓度高于 30μmol/L，42 小时浓度高于 10 μmol/L，或者 48 小时浓度高于 5μmol/L，并且血清肌酐相对于基线升高测量（指示 HD 甲氨蝶呤诱发的急性肾损伤）。
24 至 42 小时的输注方案，初始甲氨蝶呤测量应在 24 小时进行；如果当时的水平 > 120 μmol/L，或者肌酐比基线增加了 ≥ 50%，则需要在 36、42 和 48 小时进行额外的监测。
如果 36 小时的甲氨蝶呤浓度高于 30 μmol/L，42 小时的甲氨蝶呤浓度高于 10 μmol/L，或者 48 小时的浓度高于 5μmol/L，并且血清肌酐相对于基线测量值升高（指示 HD 甲氨蝶呤诱导的急性肾脏损伤）。
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