原标题：一医青年专家说科普⑲丨关节外科陈鑫：股骨头坏死了怎么办？
“陈医生，没想到做了手术效果这么好，我想把另外一只腿也给做了，你什么时候帮我安排下吧！”周一上午，我在老院坐诊，因股骨头坏死行右侧全髋关节置换术后一月来复查的李小姐一进门就满脸轻松的跟我说，“我老公的店就开在医院隔壁的通讯市场里，他以为这手术要休息很久，没料到我都能上班帮忙了，也不需要他陪我来复诊。早知道就早点来做手术了，白白遭了这么多罪！”
李小姐今年30岁，因患系统性红斑狼疮，不得已要使用大剂量激素控制病情，几年前出现了髋关节疼痛，诊断为双侧股骨头缺血性坏死，尝试过很多保守办法，但治疗效果一直不佳，疼痛越来越严重，大概半年前开始在我门诊就诊，当时建议手术治疗，保髋手术治疗或行关节置换。因为患者害怕手术，也担心效果，一直没下决心。在经过无数次门诊就诊和线上平台咨询后，一月前患者跟我联系，说连下床都困难了，严重影响了她的生活，决定要手术治疗。考虑到患者股骨头坏死范围较大，关节面已完全塌陷，且伴有系统性红斑狼疮的基础病，经综合考虑，最后采取了全髋关节置换手术。 手术非常顺利，术后一天患者就能下地活动。现在术后一个月，可以不用拐杖独自一人来复诊！
在日常诊疗中，我们发现出现股骨头坏死的病人还真不少。据不完全统计，我国有近400万人罹患股骨头坏死，各个年龄层均可发生，但对年轻人影响更大，且进展很快。如下图，这是一位28岁女性系统性红斑狼疮患者，2019年7月开始出现左侧髋关节疼痛，到双侧股骨头关节面完全塌陷疼痛只有一年左右的时间。
为什么会发生股骨头坏死？
股骨头由于血供的原因，很容易出现问题，导致股骨头缺血性坏死的原因很多，常见的有以下几种：
1. 激素原因：某些基础疾病不得已需要大量或者长期使用激素，导致全身血液高凝状态，微血管堵塞，影响终端器官血供，影响最常见的就是股骨头缺血然后坏死，关节面塌陷，骨性关节炎。
2. 酒精因素：有研究表明，长期大量饮酒尤其是酗酒者，容易导致股骨头坏死，其发病率是非饮酒者的3-4倍。对于激素使用和饮酒发生股骨头坏死的个体差异很大，最新研究跟基因缺陷有关，这可能也是解决问题的钥匙。
3. 髋部外伤史：如股骨颈骨折，髋臼骨折，髋关节脱位等外伤会影响股骨头血供。
4. 特殊职业：如潜水员、宇航员、高空作业等压强经常改变，容易使血液中产生气栓影响微血管血运。
5. 某些特殊疾病，如血液病等。
6. 还有一些是找不到原因的特发性股骨头坏死。
股骨头坏死怎么诊断？
股骨头坏死的绝大多数以髋关节疼痛来就诊，尤其是行走疼痛为主，后期则发展到髋关节活动受限，严重影响生活质量。髋部X线片是最常用的诊断方式，早期因为形态没发生改变，X线检查也有可能为阴性。随着病情的发展，X线上可以明确看到股骨头形态的改变、关节面塌陷以及髋关节间隙的变窄和骨性关节炎等现象。核磁共振是诊断早期股骨头缺血性坏死的敏感指标，它可以发现很早期的无任何形态学改变的病例。
这是一个36岁男性股骨头坏死的患者，在今年同一时期的X线片、CT及MRI的检查表现。
下图就是我们在手术中切下来坏死的股骨头，可以看到原本光滑平整的股骨头有了皱褶，对半切开以后可以明显看到软骨有剥脱，白色区域就是坏死部分，红色区域是正常组织。
根据病史（激素、酒精接触史等高危因素），加上髋部疼痛活动受限等临床表现，结合影像学检查，股骨头坏死的诊断不是特别困难。
股骨头坏死该怎么治疗？
一旦发现股骨头有缺血性坏死的改变，应尽早干预治疗。主要通过以下几个方面：
1. 去除病因：减少酒精摄入，改善工作环境，减少激素的使用等。
2. 减少负重：减轻体重，使用拐杖等助行器行走。
3. 药物治疗：对症止痛的药物、改善髋关节周围血液供应和循环的活血类药物、降低骨吸收破坏的磷酸盐类药物等。
4. 手术治疗：分为保髋手术和髋关节置换手术。
① 保髋手术：
年轻的股骨头早期坏死，范围小，关节面无明显塌陷或者轻度塌陷，可以尝试保留髋关节的手术治疗，希望通过手术改善缺血坏死状态，延迟关节置换时间，一些效果好的，则可以避免行关节置换。保髋手术方法很多，主要通过彻底清除坏死骨组织，减除股骨头高压状态，自体骨或者其他人工骨植骨。目前比较流行的是带血管蒂的骨瓣转移+自体骨移植术。这是我们刚做的一例27岁男性股骨头早期坏死的病例。
② 髋关节置换
对于年龄较大（45岁以上），股骨头坏死晚期，坏死面积大，关节面塌陷明显，或者甚至伴有骨性关节炎，这个时候的最佳方案就是髋关节置换术。关节置换被评为21世纪最伟大的手术之一，效果明确。随着手术技巧的提升及快速康复理念的推广，大部分患者在术后一两天即可下地，同时由于材料科学的进展，关节假体的磨损系数越来越低，长期使用不再是梦想。髋关节置换术后15年生存率达到90%以上，患者满意度达90%以上，最理想的是做到Forgotten hip（忘记了曾经做过手术），我们手术过的病人中这部分的比例也很多。
手术过程模拟图
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这是我们平时做的病例，各种原因的股骨头坏死都有，手术效果明确。
这是一位56岁的男性患者，因右侧股骨头坏死于两年前在我院行右侧全髋关节置换术后，术后患者恢复正常的生活和工作，这是上周来复查时的视频。
虽然股骨头缺血性坏死的治疗还是世界范围内的难题，没有偏方，所以大家千万不要轻信所谓的祖传秘方，目前还没有任何一种办法能完全治愈。但也还是有办法的，相信科学，根据不同阶段合理就医，年轻患者的早期股骨头坏死可以通过减少负重，药物治疗及保髋手术，可推迟关节置换的时间甚至避免关节置换。对于年长及晚期的股骨头坏死，关节置换是一种安全可靠且疗效好的方法。
陈鑫，副主任医师，2005年毕业于中南大学湘雅医学院，获硕士学位，曾在香港玛丽医院等国内外著名关节中心学习培训，长期从事关节外科专业，擅长股骨头坏死、股骨颈骨折、髋关节发育不良、膝关节骨关节炎以及由强直性脊柱炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等免疫疾病引起的各种关节疼痛畸形疾病的早期诊断及关节置换手术治疗，对于早期股骨头坏死及膝关节骨关节炎的保髋保膝治疗有扎实的理论基础知识和丰富的临床经验。在骨质疏松的综合治疗和四肢骨折的微创治疗领域也有丰富的经验。
学术任职：
浙江省医学会组织修复与再生分会第一节委员会关节损伤修复学组委员
全国骨质疏松委员会骨内科学组浙江委员
温州市结核病学会委员
周一上午 公园路院区 门诊七楼10号诊室
周二上午 南白象院区 门诊2号楼一楼骨科B05诊室
周五上午 南白象院区 门诊2号楼一楼骨科B05诊室
关节外科介绍
温州医科大学附属第一医院关节外科是浙江省成立较早的骨科亚专科之一，现有高级职称2人，主治1人，住院5人，全部拥有硕士研究生及以上学历，其中博士1人，博士在读2人，另有专业康复师2人，是全国较早开展术后专业康复的关节团队。目前我院关节外科的临床和学术水平在温州地区处于领先地位，辐射浙南闽北广大地区。每年定期举办国家级医学继续教育项目《复杂关节置换术理论与技术新进展》，每季度定期举办《关节学堂》患友会。
诊治范围：主要临床工作是严重髋、膝关节疾患的人工关节置换术。诊治的常见疾病包括股骨头无菌性坏死、髋关节骨性关节炎、髋关节发育不良和髋关节脱位、股骨颈骨折、膝关节骨关节炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎等原因引起的髋、膝关节疾患，以及股骨头坏死及先天性髋关节发育不良的早期治疗。
门诊地点
【南白象院区】
门诊2号楼一楼骨科B05诊室
【公园路院区】
门诊7楼骨科诊室
【名医馆】
南白象院区5号楼一楼VIP诊室
住院地址
南白象新院住院部3号楼9楼392病区
病区电话
来源：关节外科
文字：陈鑫
编辑：王坚连
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