原标题：结核：悬于血液透析患者头上的达摩克利斯之剑
Damocles（达摩克利斯）是叙拉古王朝的一位大臣，非常羡慕帝王的荣华富贵，后来国王让他坐于王位上，在他的头上用一根马鬃悬挂一把利剑，告诉他王权的危险就象那把剑一样，随时可能刺出，所以今人常用达摩克里斯之剑比喻潜在的危险随时可能会到来；对于血液透析患者而言，也有一把看不见的达摩克里斯之剑：结核。
结核发病率
结核病是严重危害人类健康的重大传染病之一，2019 年，全球约有 1000 万人患结核病（范围为 890 万～1100 万），相当于平均每 10 万人有 130 人罹患结核病，每年各地发病率为（5～500 人）/10 万不等。据 2019 年结核病的疾病负担估计，中国有 83.3 万新发结核病例，发病率为每 10 万人 58 人。
慢性肾脏病患者易患结核
慢性肾脏病患者是结核病的易患人群，其结核病患病率达到正常人的 6～30 倍。
基于住院患者和地区登记的资料表明，血液透析和腹膜透析患者的结核病患病风险比常人增加 3～25 倍。英国国家临床规范研究院（NICE）报告 CKD、透析患者感染结核的风险是正常人的 10～25 倍。2011 年台湾 1 项纳入 1996～2006 年医保在册的接受血液透析、腹膜透析和肾移植患者的研究发现其结核年发病率约为 3/1000，是一般人群的 4.5 倍；国外有研究还发现接受血液透析治疗的患者结核发病率是腹膜透析患者的 3 倍。
血液透析患者结核病易感原因分析
1. 免疫受损
终末期肾病患者因 GFR 下降、合并疾病等综合因素使其免疫系统受损，有研究发现血液透析可通过诱导 T 淋巴细胞凋亡、影响 CD4+ T 淋巴细胞表型及扩散增值参数从而进一步加重患者免疫损伤。
另外，多个研究显示透析时间小于 1 年的患者合并结核病的风险更高，这可能与透析初期患者免疫系统被抑制有关。
2. 营养素缺乏
CKD3～5 期患者普遍存在 25-羟维生素 D3 缺乏，这导致单核细胞功能损害，其合成对结核杆菌有破坏力的抗菌肽的能力大大降低。
3. 透析不充分
透析不充分的患者可能存在肺水肿、蛋白质能量消耗等，这些都是结核病的易感因素。
4. 药物因素
部分患者在进入透析前可能曾应用过大剂量肾上腺皮质激素或免疫抑制剂。
5. 其他
既往结核病史、活动性结核病患者接触史，吸烟等。
诊断
中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断 WS 288—2017 指出，肺结核的诊断是以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据。
血液透析患者结核的临床表现可能不典型，特别是肺外结核和不典型的肺结核，另外，血液透析患者缺乏透析前结核筛查，临床易将结核发病症状与尿毒症全身性症状、水钠潴留、肺部其他感染等混淆，这都可能延误结核治疗进而增加病死率。
《中国成人慢性肾脏病合并结核病管理专家共识》推荐维持性透析阶段患者每 6 个月复查肺部影像学，有活动核密切接触史的透析患者应在接触后一段时间内适当缩短复查间隔。正接受治疗的活动性结核患者应听从结核病专家的随访安排。
当透析患者出现原因不明的发热、体重下降、厌食、肝肿大、不能解释的肺部浸润病灶，胸腔积液、腹水、淋巴结肿大，都应怀疑为活动性结核而需要进一步检查。
检测方法的选择
1. 结核菌素皮肤试验 （TST）
是用于检测不同情况的受试者有否感染结核时的一项传统性的、常规有效方法之一。
结核菌素是结核杆菌的培养液，其主要成分是结核杆菌的菌体蛋白，以前又称旧结核菌素（Old Tuberculin OT），目前已经不再使用，目前 TST 所采用的致敏原为纯蛋白衍生物 (Puified Protein Deriavative, 简称 PPD)，所以又称为 PPD 皮肤试验。但 TST 阳性可以在非结核分枝杆菌感染、结核杆菌感染〔隐性结核（LTBI）和结核病〕和接种疫苗时出现，特异度。
2. γ 干扰素释放试验（IGRA）
包括 γ 干扰素释放试验酶联免疫试管法（QFT）和 T 细胞免疫斑点试验（T-SPOT）：MASHAIRAS 等人在 1996 年发现的结核分枝杆菌中名为「RD1」的基因序列，在卡介苗菌株和大部分环境中的分枝杆菌基因中缺乏，而 RD1 编码产生 ESAT-6 和 CFP-10 两种特异蛋白，其刺激机体 T 淋巴细胞产生特异性 γ 干扰素（IFN-γ），因而机体再次感染结核杆菌后可采用 γ 干扰素释放试验检测。
有研究显示 γ 干扰素释放试验对维持性血液透析合并 LTBI/结核病的诊断灵敏度、特异度更高。当机体免疫力下降时，免疫系统与结核菌间的平衡被打破，结核菌大量复制，导致结核活动。菌量增加的同时，被加工呈递的抗原也随之增加，因此被活化的抗原特异性效应 T 细胞的数量也会随之增加。因此在血液透析患者等免疫力低下的人群中，IGRA 仍能维持较高的敏感性。
虽然 IGRA 在检测结核感染时有很多优越性，但结果阳性仅能提示存在结核菌的感染，不能区分是活动性的，还是潜伏性的，亦或是陈旧性的，也不能预测潜伏性发展成活动性的风险。
3. 分子诊断技术
近年随着分子生物学技术的发展及结核分枝杆菌耐药机制的不断发现，基于基因检测的多种分子生物学快速诊断方法发展迅速，如：实时荧光定量 PCR、基因芯片、线性探针技术、GeneXpertMTB/RIF 检测系统、高分辨率熔解曲线技术、DNA 测序等。
《中国血液净化》杂志 2020 年曾报道应用二代测序技术精准诊断维持性血液透析患者伴发结核性脑膜炎的案例。
此外，由于维持性血液透析患者肺外结核更常见，因此应根据患者临床表现获取相应的辅助检查，包括获取各种体液或组织标本 (如痰液、腹水、胸水、淋巴结、腹膜、大网膜等)，完成结核分枝杆菌涂片、培养和药敏实验。
当组织学上发现肉芽肿时，无论是否具有坏死或干酪样变，均应进行抗酸染色、细菌培养和药敏，同时进行一般细菌、真菌的涂片和培养用以鉴别诊断
对于以上检查仍不能获取阳性结果的疑似患者，可在严密观察副作用的前提下进行试验性抗结核治疗。指南建议试验性抗结核由呼吸科、感染性疾病科、肾内科多学科会诊制定具体方案。
《血液净化标准操作规程》要求对合并活动性肺结核的血液透析患者应在呼吸道隔离病房或到指定医疗机构接受透析治疗。
《中国成人慢性肾脏病合并结核病管理专家共识》对透析患者诊断结核病后降低隔离等级、解除隔离的时机应同时满足以下全部 3 个条件：患者接受有效的抗结核治疗至少 14 天；3 次连续痰涂片转阴性 (每次痰标本留取间隔至少 24 h 以上，且至少有 1 次是晨痰)；患者临床表现好转。
附：《香港肾科服务感染控制指引》建议当照料确诊或疑似肺结核病人时，医护人员应戴上 N95 呼吸器。病人治疗效果理想和临床症状有改善时，医护人员可改戴外科口罩。处理任何怀疑或具有传染性的物质（如：痰）时，应佩戴手套。
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