原标题：经验分享 | 张国新教授团队发现：食管内环肌切开或可预防食管全周病变ESD术后食管狭窄
目前，内镜下粘膜剥离术（ESD）治疗食管癌前病变及早期癌已成为首选方法【1】。然而，食管ESD术后引发的狭窄问题却成为世界性难题。由于粘膜的缺失，食管全周病变ESD术后狭窄的发生率几乎为100%，有时需扩张十次以上，严重影响患者的生活质量，也阻碍了ESD术的应用。
为预防食管ESD术后引发的狭窄，国内外消化内镜医师作出了不懈努力，预防狭窄的方法目前包括激素注射及口服、肉毒素注射、粘膜移植、干细胞移植等。然而，这些方法的疗效均有限。
张国新教授及其团队也一直尝试解决困扰此类患者的方法,从贲门失迟缓症POEM手术受到启发，张教授团队认为，食管内环肌预切开或可延缓瘢痕挛缩，减缓食管狭窄的形成。同时，从安全性考虑，内环肌层切开后，放置覆膜支架，一方面可防治穿孔等并发症；另一方面支架可减缓瘢痕收缩、增加肌层切开的有效性。
张教授团队成员王云医生首先将设想应用于大动物研究，将巴马猪随机分为2组，分别为①对照组（食管全周ESD术+覆膜支架放置）；②食管内环肌层切开组（食管全周ESD术+内环肌切开+覆膜支架放置）。如下图所示，其中覆膜支架放置一月后，内镜下取出（考虑到食管狭窄的形成一般为术后3周左右）。随访期间我们进行了体重监测、饮食情况监测、食管X线造影、内镜下观察、扩张次数等。经过3个月的随访，我们发现内环肌层切开组首次呕吐时间晚于对照组；绘制体重曲线发现，食管内环肌层切开组体重明显高于对照组；食管造影及内镜下观察均证实食管内环肌层切开组狭窄处平均直径大于对照组（如下图所示）。
动物实验获得了可喜但不甚完美的结果，对照组和实验组大部分指标有差异，但扩张的次数两组之间基本一致（对照组 4±0次 vs 实验组 3.6±0.5次），这可能与实验猪的品种及大小有关，我们用的是30kg左右的仔猪，生命力旺盛、生长迅猛，因而损伤修复很快。但在随后的临床病例中，却取得了堪称“完美”的结果。
我们筛选了数例食管全周病变患者（病变长度小于5cm），在充分告知患者并签署知情同意书后，施行ESD术，术毕即进行内环肌切开+支架置入（见如下流程图）。
本项目已获得江苏省人民医院伦理委员会批准
伦理号为2020-SR-238
其中2例患者已随访超过4个月，术后复查胃镜提示食管腔有狭窄，但超细内镜能够通过。一例病人术后已6个月，没有进行过扩张；另一例术仅扩张1次。目前患者均无明显吞咽困难，Mellow-Pinkas评分为1分。具体见下图。
患者一
患者二
一般认为，食管病变ESD术后狭窄的形成机制主要包括两个方面：1）粘膜的缺失；2）纤维的挛缩。其中粘膜缺失是最主要的原因【2】，然而，缺失的粘膜不会再生，有学者提出自体粘膜、干细胞膜片移植可预防食管ESD术后的狭窄【3】。但术中操作、移植物能否存活等方面均有不确定性，难以在临床推广。目前的大多研究集中在减少纤维挛缩引起的狭窄。在本项探索中，我们也是利用此原理，内环肌切开+支架置入，使得纤维形成减少或延缓，减少瘢痕挛缩。
根据目前的动物研究及临床结果，我们认为，食管内环肌切开联合支架放置或可预防食管全周ESD术后狭窄。当然，这仅为我们的初步研究，是否真正有效尚待大宗样本的研究！期待有更多人参与！
参考文献：
1、Pimentel-Nunes P, Dinis-Ribeiro M, Ponchon T, et al. Endoscopic submucosal dissection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2015;47:829-54.
2、Liu BR, Liu D, Yang W, et al. Mucosal loss as a critical factor in esophageal stricture formation after mucosal resection: a pilot experiment in a porcine model. Surg Endosc 2020;34:551-556.
3、Liao Z, Liao G, Yang X, et al. Transplantation of autologous esophageal mucosa to prevent stricture after circumferential endoscopic submucosal dissection of early esophageal cancer (with video). Gastrointest Endosc 2018;88:543-546.
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