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图2：二维显示胆囊底部团块状高回声，与相邻胆囊壁关系不清，且相邻胆囊壁结构不清，不均匀增厚。

图3：CDFI：可见团块状高回声基底部可见血流信号穿入。

超声提示：

胆囊壁多处实性占位性病变，建议超声造影

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随后，行超声造影检查，见下图：

动图4：胆囊壁团块状高回声的超声造影表现，分次观察。

注意：指南建议以 相邻正常胆囊壁或同深度正常肝脏组织作为参照物，来评价胆囊病灶的增强开始时间、增强程度等指标；以下描述以 同深度正常肝脏组织作为参照物~

超声造影后，胆囊底部目标病灶动脉期早于同深度正常肝脏组织于9s开始增强，呈不均匀高增强，基底部可见不规则血流灌注；病灶处胆囊壁结构不清（黏膜层和浆膜层分界不清），呈稍高增强，增强不均匀，部分连续性中断；目标病灶增强晚期早于同深度正常肝脏组织于21s开始消退，呈低增强（此时同深度正常肝脏组织增强尚未达峰，31s达峰）；相邻肝被膜连续性尚可。

超声造影后，胆囊颈体部目标病灶动脉期早于同深度正常肝脏组织于9s开始增强，自基底部开始增强，呈高增强，增强欠均匀，基底部可见不规则血流灌注；病灶处胆囊壁较二维增厚，较厚处约0.5cm，结构不清，呈高增强，增强欠均匀，与相邻肝被膜关系欠清；目标病灶增强晚期早于同深度正常肝脏组织于22s开始消退，呈低-等增强（此时同深度正常肝脏组织增强尚未达峰，32s达峰）。

超声造影提示：

胆囊壁目标病灶 Ca可能性大

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随后，肝胆外科给予手术切除，术中可见胆囊与周边组织粘连显著，相邻肝脏被膜连续完整。

术后病理回报：

（胆囊）腺癌，中分化，癌组织浸透肌层，达浆膜下

值得思考之处：胆囊颈体部病灶处胆囊壁增厚超出二维胆囊壁范畴，而术中所见和术后病理均提示未累及肝脏，这如何解释呢？

这可能与肿瘤释放 血管生成因子等有关，虽癌组织尚未突破浆膜层，却已释放血管生成因子至周边组织以促进新生血管形成，为的是滋养即将在该处生成的肿瘤细胞，即 “肿瘤未至，血管先行”；

而这些过度丰富的血管，尤其是 小静脉，可能是超声造影时局部胆囊壁增厚超出二维胆囊壁范畴的始作俑者~

Hint：大部分胆囊癌的CA199升高，虽特异性不高，但可以辅助诊断~

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【思考问题】

首先，一同回顾一下之前学过的胆囊癌相关知识，

小黑板052胆囊腺癌 中分化型 解析

接着，一起来思考今天的问题：

1、胆囊癌从形态上分为几种类型呢？

2、胆囊癌的超声造影表现是怎样的呢？

可先自行思考答案，然后再翻到本图文的【最末】，参看小于大夫的解析~

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【既往各期】

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【思考问题解析】

1、胆囊癌从形态上分为几种类型呢？本例为哪一型呢？

胆囊癌从形态上，分为 壁厚型、 隆起型、 实块型和 混合型：

①壁厚型：胆囊壁局部明显增厚，模糊不清，回声减低，见下图：

图5： 壁厚型

②隆起型：单发多见，体积大，多位于胆囊颈部，基底宽，相邻胆囊壁常模糊不清，见下图：

图6： 隆起型

③实块型：正常胆囊腔消失，胆囊窝为混合回声或低回声实性肿物占据，见下图：

图7： 实块型

④混合型：壁厚型与隆起型之混合，最为多见，见下图：

图8： 混合型

本例同时存在胆囊壁增厚和向胆囊腔隆起的实性病灶，故为混合型~

2、胆囊癌的超声造影表现是怎样的呢？

·快进快退~

·大多数情况下，胆囊癌动脉早期即早于同水平正常肝脏组织开始增强，达峰时呈高增强，增强不均匀；

·常从基底部滋养血管开始增强，肿瘤内部血管分布呈树枝状，或呈不规则状分布，血流（造影剂填充）丰富而紊乱；

·胆囊癌在增强达峰后，往往快速消退，早于同水平正常肝脏组织，往往20-40s即开始消退，早于胆囊良性病变（本例中，甚至早于同水平正常肝脏组织达峰时间）；

·受累及的胆囊壁增厚（可超出二维胆囊壁范畴），呈异常高增强，结构不清（黏膜层和浆膜层分界不清）；受累及的相邻肝脏组织动脉期开始增强时间稍晚于胆囊原发灶及胆囊壁，增强晚期亦快速消退，呈低增强，使之与正常肝脏组织边界更为清晰~

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最后，欢迎大家在本文【评论区】留言，聊聊自己的看法！

期待您的互动与发言~

❤ 下期见❤

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