原标题：甘露醇降颅压被替代？中外指南这样说
颅内高压是临床常见的疾病之一，颅内占位性病变（颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿）、脑组织体积增大（脑水肿）、脑脊液循环或吸收障碍、脑血液过度灌注或静脉回流受阻（脑肿胀、静脉窦血栓）均可引起颅内压（ICP）升高。
甘露醇注射液是临床中用于减轻脑水肿、降低颅内压的常用药物，但是近年来，研究者通过对比高渗盐水和甘露醇治疗颅内压增高的效果发现，高渗盐水具有更高的降颅压效果，且对内环境平衡的影响更小，获得了中外学者的认可。所以，甘露醇要被高渗盐水替代了吗？
中外指南怎么说？
《 难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识（2018） 》：
常规首选甘露醇降低颅内压治疗（2 级证据，B 级推荐），由于高渗盐降低颅内压幅度和持续时间比甘露醇更具优势，亦可选择高渗盐降颅压（2 级证据，B 级推荐），但需注意长期、大量输注渗透性利尿剂引发的药物不良反应，如肾前性肾功能障碍、充血性心功能障碍、高钠血症、渗透性脑病等（专家共识，A 级推荐）。
《 美国神经重症监护学会：神经危重症患者脑水肿急性治疗（2020）》：
专家组认为，对蛛网膜下腔出血、颅脑外伤和脑出血引起的脑水肿患者的治疗，更加推荐高渗盐水治疗。
结论：
高渗盐水降颅压具有逐渐取代甘露醇的趋势， 但目前尚缺乏最有效浓度和剂量的证据。
合理使用甘露醇，你需要注意这 4 点
1. 作用机制
- 甘露醇进入血液后，血浆渗透压迅速提高，形成血-脑脊液间的渗透压差，这种渗透压梯度促进了水分从脑组织和脑脊液转移入血循环，并由肾脏排出，进而使细胞内外液减少，减轻了脑水肿。
- 加速脑脊液的吸收，从而促进颅内蛛网膜下腔脑脊液的清除。
- 通过短暂的充血和降低血液黏度来提高脑血流量，引起脑动脉补偿性反射的血管收缩，从而减少脑血容量。
- 慢速静滴，能较快清除自由基连锁反应中毒性较强的中介基团——羟自由基，防治神经损害。
2. 适应症
《甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识（2019）》:
甘露醇降颅压适用于以下情况：
-
因病理因素（包括颅脑创伤、脑出血、脑梗死、颅内肿瘤、脑积水、颅内感染、缺血缺氧性脑病，静脉窦血栓、脑水肿等）造成的急、慢性颅内压增高；
因病理因素（包括颅脑创伤、脑出血、脑梗死、颅内肿瘤、脑积水、颅内感染、缺血缺氧性脑病，静脉窦血栓、脑水肿等）造成的急、慢性颅内压增高；
-
在实施 ICP 增高的基础治疗后仍存在 ICP 增高的疾病；
在实施 ICP 增高的基础治疗后仍存在 ICP 增高的疾病；
-
颅内活动性出血患者慎用，需手术者除外。
颅内活动性出血患者慎用，需手术者除外。
《NCS 指南：神经危重症患者脑水肿急性治疗（2020）》：
专家组推荐使用甘露醇治疗的情况：
-
急性缺血性脑卒中、肝性脑病患者的脑水肿治疗；
急性缺血性脑卒中、肝性脑病患者的脑水肿治疗；
-
无法接受高渗盐水的颅脑外伤患者的脑水肿治疗。
无法接受高渗盐水的颅脑外伤患者的脑水肿治疗。
不建议使用甘露醇治疗的情况：
-
在院前环境中使用甘露醇改善颅脑外伤患者的神经系统症状；
在院前环境中使用甘露醇改善颅脑外伤患者的神经系统症状；
-
在急性缺血脑卒中患者中预防性使用甘露醇；
在急性缺血脑卒中患者中预防性使用甘露醇；
-
没有足够证据来确定高渗盐水或甘露醇对于降低社区获得性细菌性脑膜炎患者颅内压升高或脑水肿是否有效。
没有足够证据来确定高渗盐水或甘露醇对于降低社区获得性细菌性脑膜炎患者颅内压升高或脑水肿是否有效。
《 美国重型颅脑损伤救治指南 》：
肯定了高渗药物对于救治重型脑损伤的有效性，第三版《指南》中曾推荐 0.25~1 g/kg 的甘露醇用于控制颅内高压，但是，由于缺乏相关高级别研究证据，制定第三版指南推荐方案相关文献并不符合第四版指南文献纳入标准，最新的第四版《指南》并未做推荐。
3. 治疗监测
甘露醇在输注过程中对血容量、内环境以及血流动力学会产生一定影响，可能产生电解质紊乱、诱发或加重心衰、急性肾损伤以及脑水肿加重等不良反应，所以指标监测对于甘露醇治疗颅内压增高具有重要指导意义。
《 甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识（2019） 》：
（1）ICP
ICP 的绝对值、增高的持续时间与预后相关，合理控制 ICP 对减少 ICP 增高导致的继发性脑损害十分关键。应基于 ICP 目标启动颅高压的分层管理策略来维持 ICP 在正常范围。
甘露醇使用后 ICP < 20 mmHg，则无需追加和重复使用甘露醇；ICP > 20 mmHg，采用甘露醇长期医嘱治疗，来维持 ICP < 20 mmHg 或维持渗透压正常；治疗后 ICP 仍持续在 25 mmHg 以上超过 30 min，应进一步复查 CT 或启动更高级别的降颅压治疗方案。
（2）血浆渗透压
甘露醇使用后可出现血浆渗透压的改变，并且甘露醇使用的剂量和频率跟血浆渗透压升高有相关性，实施渗透性治疗时，应维持血浆渗透压目标值在 300~320 mOsm/L；血浆渗透压水平超过 330~340 mOsm/L，可能对肾脏及其他器官造成损害。
（3）渗透压间隙
《共识》指出，渗透压间隙是一个更好的监测指标，血浆渗透压主要反映了渗透分子的作用，而渗透压间隙是所测得的血浆渗透压与所计算得到的血浆渗透压之差。渗透压间隙 < 10 mOsm/L 提示需要重复给予甘露醇；渗透压间隙 > 20 mOsm/L，应尽可能避免使用甘露醇。
《 中国蛛网膜下腔出血诊治指南（2019） 》：
血浆渗透压应维持在 300~320 mOsm/kg。如果颅内压仍高于 20 mmHg，可以使用止痛和镇静治疗，如异丙酚、依托咪酯、咪达唑仑、吗啡、阿芬他尼，或者使用神经肌肉阻滞剂治疗。
4. 用法用量
《 甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识（2019） 》：
甘露醇静脉给药后，20~30 分钟起效，2~3 小时达到最大脱水效果，脱水效果可维持 4~6 小时。由于甘露醇降颅压效果维持时间较为短暂，保持持续的高渗状态十分必要。0.25 g/kg 剂量甘露醇可达到和 0.5~1.0 g/kg 剂量甘露醇同等的降颅内压效果，一般情况下专家推荐 0.25 g/kg 小剂量脉冲式给药，在获得降低颅压的效果同时可避免渗透压失衡和严重的脱水，维持血浆渗透压和脑血流动力学的稳定。
初始剂量在 10~20 min 的时间内静脉输入，其后推荐每 4~6 小时给予低剂量 0.25~0.5 g/kg 维持。如果重复给药后仍达不到 ICP 控制目标，需采用其他降颅压方案。
短期使用高剂量甘露醇（1.0~2.0 g/kg），常应用于在突发颅内压增高的情况下紧急降低颅内高压的一时性治疗（如脑疝患者）、为外科手术创造时机或低剂量给药后无法达到目标 ICP 值等；但高剂量使用甘露醇容易造成出现肾功能、电解质、内环境、血容量及渗透压的改变。
《脑出血后脑水肿管理专家共识（2017）》：
甘露醇连续使用 5 次以上可导致血-脑渗透压梯度逆转，因此应避免大剂量长期使用甘露醇，推荐序贯使用甘露醇联合其他药物，以减少甘露醇用量。
总结
1. 高渗盐水降颅压疗效正逐渐被认可，具有逐渐取代甘露醇的趋势，但目前尚缺乏最有效浓度和剂量的证据。
2. 甘露醇降颅压治疗是对症治疗，需严格把握使用指征和用法用量，以减小对人体产生的不利影响；输注甘露醇时，各项生理指标监测应得到广泛重视。
3 . 甘露醇控制颅内压效果不佳时，应采取更高级别的治疗方案。
本文首发：临床用药
编辑：十一、邵宜
题图来源：站酷海洛PLUS
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