我们的线上缓和医疗课程去年有200多个学生，今年增至400多。我们还通过系列讲座的形式推动其在协和医院院内的推广，2015年开展了17场讲座，我们邀请不同科室的老师进行分享，得到了非常好的反响。还有一个非常大的服务平台就是院内会诊，从2017年到现在会诊次数有两百多次，这些会诊遍布了各个科室，大家一起合作给予病人帮助。我们的目标是希望更多的医生和护士经过充分的培训之后，能够加入到会诊行列中，这是院内实践的核心力量。今年因为新冠疫情，我们开设了一个线上学习小组，大家在网络上学习和讨论，其中一个环节是案例的讨论。大家可以看视频和各种学习材料，每个人轮流提出一个案例，包括一个重症末期病人的照顾、沟通、心愿、遗产等等相关问题。

我们协和医院的急诊科在全国是非常领先的科室，每年都有急诊国际高峰论坛。今年的线上论坛中，急诊科的老师们开设了一个缓和医疗的专场，急诊科的医生们也认识到了缓和医疗对急诊患者的重要意义，有很多讲者来自于不同的医院，大家都在纷纷讲述对于缓和医疗的理解及实践。

协和医院的神经外科在马文斌主任的带领下成立了缓和医疗小组，有很多生存期短暂的恶性肿瘤病人都需要缓和医疗的介入，这个科室也有专门的社工老师负责相关工作。他们还推动在中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会成立缓和医疗亚专业组。

协和护理部的同仁们不仅仅在临床上给患者做安宁缓和医疗的相关宣教、芳香治疗等，她们在学术上也非常领先。护理部在去年秋季组织的生命末期学习班，全国大约有200人参加了讨论。

在我们服务病人的时候，我认为护士所发挥的作用比医生大得多，那么医生的位置到底在哪里？有一次我们讨论到做安宁缓和医疗最大的阻碍是什么，基本上所有人脱口而出说是患者家属，而我却觉得最大的阻碍是医生。医生想帮助病人，怎么可能成为阻碍呢？为什么这样说？当我们冷静想一想，我们发现面对一个陌生病人时，他已经无药可治，医生用什么方式都不可能挽回他的时候，是不是放手让他走？不可能的，因为这是医生的天职，很多医生跟我说，我看着这样的临终病人不知道还能做什么。濒死病人的液体治疗怎么输？输多少？病人的痛苦可不可以用药物帮忙？可不可以用吗啡？在医生的脑海中很困惑，因为没有学过缓和医疗的相关知识，所以我们的课程能够成为学生的必修课是非常好的一件事。

在这里讲一个案例，是我刚刚接触的一个病人，这位患者做过化疗，但是自己选择不再做了。他自己跟孩子明确表示想在家中离世，孩子们也表示认同。结果随着时间的进展，还剩两个多月生存期的时候，实际上患者是比较恐惧的，但是他的孩子此时出现了意见分歧：一个说住院，一个说不住院。最终病人住院了，医生给予了鼻饲、输液、抗生素等积极治疗，病人的生存期基本是以天计。这时两个孩子就困惑了，父亲说想回家离世，那什么时候回家？路上怎么办？怎么带他回家？当时我们安宁缓和医疗团队的一员，就跟家属解释：尊重父亲的心愿，他想回去就回去。但是孩子很纠结，说大夫还在治疗，他们所在的是当地一个大医院，医生表示必须坚持用药，这是他们的职责所在。这就出现了一个问题，一方面，你说这些医生是不是好医生？所有能用的药都用上，医生竭尽全力救治病人；从另一方面讲，这位医生确实没有学习过缓和医疗，如果救不了了，是不是该考虑有另外的选择？这个案例说明安宁缓和医疗理念在医生群体中的普及率远远不够，很多医生普遍认为给予所有治疗手段是职责所在，不能不做。

还有一位83岁的老太太，突然有一天发烧，送到大医院后医生判断是急性脑出血所致，医生给了各种治疗，发烧还是发烧，而且交流明显困难。来我这里就诊的女儿不知道怎么办，她说妈妈肿得跟注水牛肉似的，还给我看了照片。我说这个事情很重要的是，你跟医生说一下妈妈肿得那么厉害，要少输液。但是倘若医生没有安宁缓和医疗理念，他在处理的时候，结果往往不是患者和家人想要的。医生在不知不觉中就变成了阻碍，而医生本应该要成为最大的动力，因为他主导着整个过程，包括家庭会议，而不是让家属被动的等待。医生有这样的权利和机会，让患者表达出自己的意。还有医生对于无效医疗的把控，如输血输多少，昂贵抗生素用多少，有创救治措施，终末期痛苦症状处理等等。病人出现痛苦症状，我们可不可以用吗啡？像我昨天会诊的病人，其实他已经用了大量镇痛药，他仍然疼痛的时候医生却不知道怎么办，我给病人用了吗啡治疗，病人在30分钟内疼痛缓解显。所以，对于终末期的处理，医生要成为真正的实践者，包括镇静治疗的使用，什么时候用，用什么药，达到什么效果等，这是很深的学问。

医生应该做安宁缓和医疗团队的领导、小组的组长，带领大家一起学习，教育团队成员和学生，教育患者和家属，协调整个团队找到正确的方向。

我们在内科也有很多缓和医疗核心团队的成员，老年医学科、肿瘤内科、国际部内科、呼吸内科、心脏内科等等，他们曾经跟我们讨论过，病人出现这样的情况时他们是怎么做的。还有全院其他多科室，以及护理人员中也都有我们的核心团队成员在。

其实医生在面对重症病人的时候负面情绪会特别多，特别难过。我们做过调查，200多名医生中，有80%的医生在面对末期患者时会感到非常无力，71%的医生觉得临终决策非常纠结，担心病人死亡的时候发生纠纷；在面对末期患者家属时，有75%的医生都担心患者的死亡会引发纠纷，54%的医生觉得在临床决策时非常纠结；护理人员在面对末期患者家属时的感受也不好，但是比例小一点，因为医生的担子更重，医生的担心纠结是75%，护理人员只有40%。200多人参与了调查，其中有79%的人认知存在误区，认为缓和医疗就是安乐死的特殊形式，这种观点是错误的，我们践行缓和医疗是希望病人自然地往前走。

我们最近在做的一个研究，邀请了会诊的医生进行访谈，得到了一个结论：做缓和医疗可以提升医生的职业认同感。医生普遍觉得即使面临死亡我也可以帮助患者，很有成就，而且这种做法也可以减少医患纠纷，提高患者的满意度。我们认为在院内发展缓和医疗的方向是，无论是哪个科室的，每位医生都可以做，都可以跟病人沟通，遇到困难案例的时候再找缓和医疗专业人员。这就包括了两大块，一是医生要学会控制症状，其中控制疼痛是第一要务，其次是其他症状比如呼吸困难、恶心呕吐等等；还有就是基本的沟通，要不要抢救是谈得最多的，但是我们在告知病情、讨论照顾目标、预立医疗自主计划以及向安宁疗护机构转诊等方面谈得非常好，所以基本的沟通是每个医护人员碰到末期病人都需要做的事情。

归结起来，医生应该积极处理症状，主动跟重症患者沟通，而不是简单的救治，是让患者说出自己的心声和愿望，我们和家属来共同决策。我们不仅关注患者疼痛的问题，还关注心理、社会、灵性问题，医生要懂得死亡的过程、意义和习俗，因为生命最后一段是在医生的帮助下渡过的，医生需要懂得这些，这是基本的知识。所谓的专业人员，国内目前还没有真正的专科，我们做的人稍微多一点将来就可能成为专科，即便成了专科，我们处理的主要还是困难症状和沟通，如果全部都让这些人来做，可能做不完也做不好。

最后总结一下，在大医院里做安宁缓和医疗，它的重要作用是你得先知道如何处理重症疾病的症状，在这个基础上会做了，懂得开药了，会谈死亡了，会跟家人开家庭会议了，这个时候你才可能努力向外界传播并教授别人。所以，三级医院里的医生和护士对于安宁缓和医疗是自己要会做，不能照着书念而要去实践，之后再给别人示范，教授别人怎么做，然后要开始宣传，就像今天这样的讲座其实就是某种意义的宣传，领导着二级医院或者社区医院的医生一起去做。

当然了，我们也有很多阻碍和挑战，比如学科建设问题和收费问题等等，但是我觉得困难一定会被克服，需要时间和需要我们的共同努力。未来我们不仅能看到在协和医院，其实全国还有很多医院也在做安宁缓和医疗，所以协和医院更应该起到应起的作用，来引领、教学、示范和宣传。以上就是我今天所讲的内容，非常高兴有这个机会能跟大家分享，感谢大家。

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