原标题：最新！一文读懂医保结算清单填写的细则
医保结算清单及试行填写规范来啦！
昨天，国家医保局颁发了关于《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》（以下简称“规范”）的政策。
随着我国医疗体制改革的不断深入，医疗保险参保人数逐年增加，现已基本实现医保全覆盖。在这样的背景下，各地医院要加强医保管理，尤其要重视医保费用结算工作，提高医保费用结算效率和水平，为患者在使用医疗保险的过程中提供更加优质的服务，从而提高医院经营管理水平。
目前，各个医院在医保费用结算环节还存在一些共性问题，导致医保结算工作频频出现失误，影响医院服务质量。为统一医保结算清单数据采集标准，提高医保结算清单数据质量，促进医保结算管理行为规范，提升医保管理绩效，根据《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55号）有关要求，制定医保结算清单填写规范。
那么此前医院在填写医保费用结算环节存在哪些问题？这次国家医保局颁发的规范制定了哪些标准？意义有哪些？
医院填写医保结算清单环节遇到的困难
医疗保障基金结算清单（简称“医保结算清单”）是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病、日间手术中心等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。
一般来说不同地区经济发展情况有所不同，因此各地医保报销的具体细节不尽相同。 虽然医保报销单上的一些专业词语是相同的，但是在填报细节上也有差别。为此，我们总结了以下几点：
第一，缺乏全面的诊疗记录。
医保费用结算环节经常存在缺乏全面诊疗记录的问题。患者在进入医院进行治疗的过程中，医护人员必须建立相应的个人档案，对看诊、用药、住院、护理等各个环节进行记录。
但是当前由于缺乏有序管理，再加上病人数量较多，在诊疗记录环节往往存在一定缺失，医护人员不能及时对患者的住院天数、检查项目、用药情况进行归档整理，使最后生成的医疗账单存在重复记录或漏记的现象，使医保费用结算缺乏真实可靠的依据，会严重影响医保结算的准确性和有效性。
第二，医生与病人之间的信息不对称。
影响医保结算真实性和准确性的主要因素是医生与病人之间存在信息不对称。
医生在进行诊疗过程中，没有与患者及其家属进行深入细致沟通，病人及家属对相关治疗方案和用药情况也是一知半解。
也就是说，整个看病环节主要由医务人员主导，患者很难了解全部的诊疗信息，再加上病人及家属缺乏相关常识，有可能会导致药品滥用的情况，使患者多花冤枉钱，从而严重降低了患者满意程度，影响了医院的整体服务水平。
第三，出具的费用清单不详细。
目前，医院在开展医保费用结算工作时，存在出具的医保费用清单不详细的问题。
有些医院在进行医保费用结算时，缺乏相应的清单明细，费用清单缺乏明确的项目分类和收费标准，使之过于笼统，让参保患者在进行结算时模棱两可，缺乏真实有效的付费依据，导致许多患者与医院的医保结算科产生矛盾，产生拒绝支付的问题。
造成这种现象的根本原因在于医院医保结算费用工作制度缺失，缺乏标准的操作流程，进而滋生了收费不合理问题。
第四，没有及时调整用药数量和价格。
医院的医保管理部门在进行费用结算时，用药数量与价格往往没有及时调整。患者在住院治疗的过程中，一般情况下，随着住院天数的增加，用药数量逐渐减少，如果人员缺乏准确详细的记录，会影响最终的费用结算数额。
此外，许多国家调控的药物在价格上不是一成不变的，有时会随着生产成本增加或降费政策实施进行价格上调或下降，一些地方医院在价格调整上经常存在滞后性，没有调整相应药品价格，导致最终费用结算结果不合理。
这些填写的问题，最终不管是从医保结算制度还是对医保结算人员控制管理方面都会有影响，不仅存在数据的缺失，还无法全面、深入地规范医保结算工作模式，使医保结算乱象层出不穷，影响了医院管理水平。
解读医保局颁发结算清单的规则
为了改变这种现状，国家医保局此次颁发的医疗保障基金结算清单填写规范（试行），无疑是给了医院一个行业标准。
目前是在北京市、天津市、吉林省、江苏省无锡市、浙江省金华市、安徽省滁州市、湖北省宜昌市、四川省成都市以及DRG付费国家试点城市医疗保障局范围内试行。具体的结算清单如下：
从图中我们可以看到，医疗保障基金结算清单一共包含四项信息： 患者基本信息、门诊慢特病诊疗信息、住院诊疗信息、医疗收费信息。针对这些信息，国家医保局还制定了填报要求，我们截取了部分重点内容：
1.填报对象及内容：医保结算清单是各级各类医保定点医疗机构开展住院、门诊慢特病、日间手术等医疗服务后，向医保部门申请结算时提交的数据清单。
2.医保结算清单数据指标共有190项，其中基本信息部分32项、门诊慢特病诊疗信息部分6项、住院诊疗信息部分57项、医疗收费信息部分95项。
3.医保结算清单中常用的标量、称量等数据项应当使用国家和医保、卫生行业等相关标准。其中，诊疗信息数据指标填报主要来自于住院病案首页数据，医疗收费信息数据指标填报口径应与财政部、国家卫生健康委员会、国家医疗保障局统一的“医疗住院收费票据”信息一致。
在这些数据采集标准中， 特别需要注意的是关于住院诊疗信息中提到的关于呼吸机的使用和护理方面的数据。这里对护理信息的收集很全，比如特级护理天数、一级护理天数、二级护理天数、三级护理天数。
该项规定的出台，不仅保障了患者的切身利益，还提高了医保费用结算工作的效率。这190多条信息直观地反映了患者诊疗过程，真正实现医保费用结算的公开、透明，可以减少患者与医院信息不对称的情况，大大减少医患矛盾，缓解医患关系。
对于医院管理者来说，标准化的医疗保障基金结算清单，可提高医院的管理效率，使医院的医保费用结算朝着专业化和规范化的方向发展，更能建立一套完善的医保费用结算工作制度。
同时，医院也能对具体的操作流程和工作人员进行有效管理，为医院各项资金有效运行提供了基础保障。在进行医保费用结算时，会计人员要根据相应医疗账单进行加计扣除，同时执行国家有关的医保结算规定，了解医院的实际收益，方便进行年终总结，及时发现医保管理的漏洞，从而提高医院内部管理水平。
最后，医院提供了结构化、标准化的医疗保障基金结算清单，那么也有利于国家医疗资金的合理管控。随着逐年增加的医保结算费用，只有标准化的结算清单数据，才能提高医保资金的使用效率与监管，达到不拖欠医院又能保证医保资金有结余的最终目标。
来源：DRG变量
作者：艾草
校对：臧恒佳
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