原标题：既熟悉又陌生的低血压：日常麻醉中的血压究竟多低才算低？
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低血压可以说是我们每天都会打交道的并发症，因此低血压的定义基本是本科麻醉专业考试中名词解释的必考题。
由此，大部分麻醉医生都会有一个最起码的概念，
“麻醉期间血压如下降麻醉前的20 %，或收缩压降到90 mmHg以下即为低血压。”
这就像一个天然的观点，以至于我一直也没有太多地去思考这一定义的依据。
在另一方面，对于大部分ASA I或II级的患者，似乎并不存在那么一根弦，让我严格地要求自己在麻醉中把患者血压维持在基线的20%以内，
低血压的概念似乎就这样与我的临床工作发生了割离。
而在最近BJA上刊登了一篇文章中（图1），作者提出对于接受全身麻醉的患者，当术中收缩压力低于50 mmHg时就应该考虑进行心外按压，
图1 Br J Anaesth.2020 Mar ;124(3):234-238
这也引起我思考的另外一个问题：
对于大部分择期手术患者而言，麻醉状态下血压的低限又在哪里呢？
抱着求新的心，我简单翻阅了目前最新版本的几本麻醉学书籍，除了《现代麻醉学（第4版）》里面采用相同定义外（图2），《米勒麻醉学（第8版）》、《摩根麻醉学（第5版）》等似乎都没有在书中给“低血压”一个明确的定义。
图2 《现代麻醉学（第4版）》中低血压定义
然而，《现代麻醉学（第4版）》并没有列出明确的参考文献，那么我牢记于心的定义从何而来呢？
为此，我继续查阅相关的文献。
其中，2007年在 Anesthesiology 上的一项研究对既往研究中“低血压”的定义方式做了归纳（图3），
图3 Anesthesiology.2007 Aug ;107(2) :213-20
根据该篇文献，“较基础值下降20 %”是过去研究中最常用的低血压定义方式（12.9 %），随之是“收缩压低于100 mmHg或较基础值下降20 %”，
图4 不同研究中低血压采用的定义
这也是我能找到最为接近我们教材中内容的文献依据。
然而，该文章的内容也提示我们，既往研究对低血压的定义其实是并不统一的（图4）。
因此，该文作者也提醒我们，低血压定义的不统一或会影响我们对研究中低血压造成术后并发症的解读。
考虑重要器官灌注不足是我们顾虑低血压的主要原因之一，国内教材中亦从靶器官血流自我调节的角度告诉我们几个血压管理的数值：
即当平均动脉压（或灌注压）维持在60~160 mmHg、60~150 mmHg、80~180 mmHg时，可分别维持脑、冠脉和肾的血流相对的稳定，
当灌注压低于上述压力时，这些重要器官的血流量则会随之减少，增加术后相关并发症的风险。
从这一方向思考或为我们临床设定低血压低限提供一些参考，
然而，Brady等近期在 Anesthesiology 表示这些阈值在个体中的变化其实是很大的，并提出应该通过监测脑血流的变化，个体化地去定义术中的低血压。
根据Brady等的一系列研究，他们认为在心脏手术中最佳的平均动脉压（MAP）为78 ± 11 mmHg。而在非心脏手术中，他们推荐的MAP低限为65~70 mmHg（图5）。
图5 在体外循环中脑血流自我调节的MAP低限
此外，与药理学中“离开剂量谈毒性都是耍流氓”的观点类似，离开时间去考虑低血压的问题同样不那么严谨。
在2018年 BJA 发表的一项综述中，Wesselink等系统性回顾了过往42项研究，并分析术中低血压与术后并发症的关系。
对于完成这样一项分析，个人是十分佩服。
因为，符合这项综述中的入选标准的文献就超过5000篇，最终仅有42项研究被认真评估后再纳入分析（图6）。
而且作者并不是简单线性地分析这一问题，而是根据各项研究的内容，将结果中不同的血压阈值与靶器官损伤风险程度对应。
图6 Wesselink等的纳入流程图
在这项研究中，Wesselink等认为（图7）：
MAP＜80 mmHg长于10 min或MAP＜70 mmHg 短于10 min容易造成重要器官损伤风险轻度增高；
MAP＜60~65 mmHg长于5 min或任意时间MAP＜50 mmHg容易造成重要器官损伤风险中度增高；
MAP＜65 mmHg长于20 min或MAP＜50 mmHg长于5 min或任意时间MAP＜40 mmHg则极为容易造成重要器官损伤；
图7 MAP阈值低限和器官损伤风险
当然，即便再严格地控制纳入研究的质量，不同研究之间的一些混杂因素干扰或会影响该项研究的结论。针对这一些问题，Wesselink等在文中均有所探讨，有兴趣的朋友可以下载原文学习。
但不可否认的是，这项研究为我们提供了，可能是目前为止，在非心脏手术中最有参考价值的低血压标准。
即对于一般的手术而言，假若希望避免重要器官损伤的风险，我们术中应该尽量避免MAP低于80 mmHg，而对于控制性降压的患者，我们也应该有针对地注意控制性降压的时间。
综上，国内教材中的定义为我们临床判断低血压提供了一个较为简单的方式，而临床中考虑MAP或能更好判断血压下降与术后器官损伤程度的关系。
在我们日常麻醉中面对低血压的时候，应同时考虑血压下降的程度和持续时间，针对不同患者的情况，尽量维持血压在器官可耐受的水平之上。
主要参考文献：
1. Wesselink, E. M., Kappen, T. H., Torn, H.M., Slooter, A. J. C. & van Klei, W. A. Intraoperative hypotension and therisk of postoperative adverse outcomes: a systematic review. Br. J. Anaesth.121, 706–721 (2018).
2. Brady,K. M. et al. Personalizing the Definition of Hypotension to Protect the Brain.Anesthesiology 132, 170–179 (2020).
（个人观点，不构成临床建议）
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