原标题：国家医疗质量安全改进目标权威解读② | 善于“解剖麻雀” 优化安全环境

本期关键词：提高医疗质量安全不良事件报告率

解读专家：国家卫生健康委医院管理研究所医疗质量监测与控制研究室 张振伟 尹畅 刘倩楠

1.政策如何要求

在我国，各级卫生行政部门及医疗机构按照《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发〔2002〕206号）和《关于统一使用重大医疗过失行为和医疗事故报告工作软件的通知》（卫办医函〔2002〕387号）要求，使用“重大医疗过失行为和医疗事故报告工作软件”报告相关信息。

2011年，随着《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发〔2011〕4号）的发布，原卫生部组织开发了“医疗质量安全事件信息报告系统”及“医疗安全（不良）事件自愿报告系统”，对重大医疗过失行为和医疗事故进行强制上报，对医疗安全（不良）事件进行匿名、自愿上报。各级各类医疗机构也逐步探索并建立院内不良事件报告系统，对医疗质量安全不良事件进行上报管理。

自2017年开始，国家卫生健康委医政医管局在全国医疗质量抽样调查中增加“医疗质量安全不良事件/错误报告”调查项，对医院内部不良事件报告系统中收集的不良事件/错误及应当主动（署名）报告的五类事件上报情况进行调查，具有一定的数据基础。

同时，通过“医疗质量安全不良事件报告与学习平台”（原医疗安全（不良）事件自愿报告系统），对上报的医疗质量安全不良事件进行过程分析，作为《国家医疗服务与质量安全报告》“医疗安全基本情况分析”中重要的组成内容，为各医疗机构医疗质量与安全精细化管理提供了基线数据。

全国医疗质量抽样调查数据显示，2019年度，每百名出院人次不良事件/错误［包括主动（署名）上报及院内系统（匿名）上报］发生例数全国均值为0.84，院均不良事件/错误上报例数为172.47例，床均不良事件/错误上报例数为0.23例。虽较前两年有所提升，但与国际相关数据比较，报告率仍有较大差距。

2.存在哪些问题

针对“提高医疗质量安全不良事件报告率”这项改进目标，目前医疗机构还主要存在以下几个方面的问题：

对医疗质量安全不良事件重视不足，全员患者安全理念、患者安全文化建设内涵不深。

一方面，根据二、三级医院评审标准（2011年版）、全国医疗质量抽样调查等相关要求，各级各类医疗机构均应将医疗安全不良事件管理作为一项常规的工作任务，建立相关组织和制度流程。

另一方面，由于缺少国家层面对医疗质量安全不良事件的系统分类及解读，导致医务人员对不良事件相关概念理解有限，无法有意识地发现或判断不良事件，并进行管理、上报。

医疗机构对医疗质量安全不良事件上报的绩效考核方式不统一。

国家卫生健康行政部门历来高度重视医疗安全不良事件，且对于医疗安全不良事件都秉承“鼓励主动上报”和“非惩罚性”原则。但部分医疗机构在执行过程中，对文件内涵理解不深，为完成上报而上报，甚至采用“分摊式”上报，对未完成上报数量的科室和医务人员进行绩效扣罚，影响了医疗安全不良事件的上报质量和医务人员的积极性。

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