原标题：肾移植术后FSGS复发的那点事
局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis, FSGS）是一种肾脏损伤的组织学表现，可由多种不同病因所致，如遗传性疾病、感染、毒素、肥胖及肾单位超滤等。原发性FSGS无明确的病因，通常会进展到尿毒症阶段，进而需要透析治疗或肾移植。然而，肾移植术后移植肾上出现的FSGS，可能是FSGS复发，也可能是新发FSGS。复发和新发的FSGS可以是原发性（特发性）的，也可能继发性的（已知病因相关的，比如感染、毒素暴露或基因突变、功能性肾实质丢失或肥胖相关的超滤损伤引起等）。
一、肾移植术后FSGS的复发率
原发特发性FSGS的复发率很难确定，因为导致尿毒症的初始病因是原发特发性FSGS还是继发性FSGS，在临床上通常难以明确。虽然报道的FSGS在移植肾上的复发率为30%左右，但这些研究中部分患者的FSGS可能是继发性的，而此类FSGS通常不会在移植肾上复发。
原发病为FSGS而接受肾移植的患者中，因复发性FSGS导致移植肾功能丧失的情况并不少见。两项在成人中进行的大规模研究显示，FSGS复发导致移植肾功能丢失的发生率介于2.6%-12.7%。然而，这些研究可能低估了FSGS复发的总体风险，因为并非所有FSGS复发的患者都会进展为移植肾功能衰竭。
原发病并非FSGS而接受肾移植的患者中，新发FSGS也可能会发生于移植肾上。但这种新发FSGS的发病率难以估算，因为这些患者中导致尿毒症的原发病因并不明确。在一项纳入4913例肾移植患者的研究中，在随访1.8年时有57例移植肾上发生了FSGS，其中30例（53%）的自体肾患有FSGS，27例（47%）的自体肾未接受过活检。基于以上数据，研究者们估计移植肾上新发FSGS的发生率低于0.6%。
二、肾移植术后FSGS复发的危险因素
移植肾上FSGS复发的主要危险因素包括：儿童期首发、初始疾病快速进展、白种人以及既往有移植肾上FSGS复发史者。在美国，接受非裔美国人供肾的白种人患者，FSGS复发的风险较高，而黑人患者似乎为低危人群，FSGS的复发率较低。
对类固醇初始治疗的敏感性可预测FSGS的复发率。一项研究中，125例儿童肾移植患者的原发病是类固醇抵抗性肾病综合征，其中超过95%的患者是活检证实的FSGS。与对类固醇治疗抵抗的患者相比，最初对类固醇治疗敏感的患者更可能出现FSGS的复发（92.9% vs 30.2%）。
有FSGS家族史通常预示较低的复发风险。一项研究包括了48例来自家族性FSGS的肾移植患者，这些患者均存在FSGS且家族成员中有活检证实的FSGS或大量蛋白尿，仅有1例患者肾移植之后出现FSGS复发。此外，家族性FSGS的复发风险可能与特定的基因突变相关，携带podocin突变以及TRPC6突变的患者，更容易发生复发性FSGS。
大多数研究显示，术后免疫抑制治疗方案的选择对FSGS的复发可能并无影响。然而一项回顾性研究显示，相较于接受IL-2受体拮抗剂诱导治疗的患者，接受多克隆抗体诱导治疗的患者有较低的FSGS复发率。
三、肾移植术后FSGS复发的临床表现及诊断
原发性FSGS复发的患者会出现肾病范围的蛋白尿，而且进展迅速。在肾移植后早期，患者即会出现尿蛋白的增加，通常会表现出肾病综合征的症状和体征，包括水肿、低白蛋白血症和高脂血症。某些患者会出现全身性水肿，并伴有明显的外周水肿、腹水、会阴部水肿，严重的眶周水肿可导致眼睑肿胀闭合。虽然患者可能会有镜下血尿，但通常没有肉眼血尿。
此外，FSGS复发的患者在移植后的第1周内更容易发生急性肾损伤，并且更可能会发生急性排斥反应。而且，这些患者的移植肾功能丢失常常是由急性排斥反应所致，而不是进行性的肾小球硬化。相比之下，新发FSGS的患者一般会更晚出现相应的症状和体征，蛋白尿一般会出现在移植后的3个月后或更晚。
当尿常规中发现异常蛋白尿，或患者产生肾病综合征的症状和体征并被发现有明显蛋白尿时，应怀疑FSGS复发。在明显蛋白尿（>1g/d）的情况下，可根据移植肾穿刺活检的病理来进行FSGS的确定性诊断。
四、肾移植术后FSGS复发的治疗
移植后1年内复发以及尿蛋白大于1g/d的患者，通常建议血浆置换。与那些复发更晚的患者相比，这些患者更可能为原发特发性FSGS，而不是原发非特发性FSGS或继发性FSGS，而这些患者更可能会对血浆置换有反应。此外，对于所有移植后1年内复发的患者，建议使用ACEI或ARB进行治疗，除非存在禁忌证。
移植1年后才复发的患者更可能是原发非特发性FSGS或继发性FSGS，这些患者对血浆置换的反应性较差。病毒感染、药物和低丙种球蛋白血症等导致继发性FSGS的因素应被排除，并停用所有已知与FSGS可能相关的药物。对于尿蛋白大于3.5g/d的患者，可采用免疫抑制治疗，比如环磷酰胺，但治疗的成功率存在不确定性。若环磷酰胺治疗6-12周后仍无反应，可考虑尝试血浆置换，虽然尚缺乏足够数据来证实其获益性。而对于尿蛋白小于3.5g/d的患者，不建议使用免疫抑制治疗。此外，对于所有移植后1年后复发的患者，也建议使用ACEI或ARB进行治疗，除非存在禁忌证。
五、肾移植术后FSGS复发的预后
复发性FSGS可导致较高的移植肾功能丢失率，研究证实其发生率为56%-63%。新发的原发特发性FSGS预后不良，未经治疗的原发性FSGS通常会呈进行性的病程而最终进展至肾功能衰竭。复发或新发的原发非特发性FSGS以及继发性FSGS的预后取决于基础病因。目前，对移植肾上特定类型的FSGS的结局还缺乏深入的研究，但鉴于可维持移植肾功能的功能性肾单位的数量的不断减少，移植肾上FSGS的结局通常会比自体肾更差。
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文 | 王继纳 插图 | 邹茼
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