原标题：揭秘蛋白尿“三部曲”
蛋白尿是肾脏病最常见的临床表现。目前，在体检套餐里一般都包含尿常规这一项，但许多人没有坚持每年体检，即便体检发现尿蛋白（+），也往往自认为这个指标“不重要”，或者觉得偏离正常值不多而忽视了复检，导致延误诊治，这样的例子屡见不鲜。当然，发现了蛋白尿也不必紧张，找肾脏病专科医生帮您寻找蛋白尿原因和制定治疗方案十分重要。
一般来说，发现蛋白尿后，医生往往会按以下三步走流程来进行分析判断。
第一步
鉴别“真假”
说到这里，有读者要问了，蛋白尿还分真假？确实是这样的，正常尿液中含有极少量的蛋白质，若24小时尿蛋白定量超过150mg，就称为蛋白尿。假性蛋白尿是指尿液中混入较多量血液、脓液、粘液等成分，导致尿蛋白定性阳性或定量异常增多，这种尿液沉渣中可见到多量红细胞、白细胞、扁平上皮细胞或找到精子，但没有管型。严格按照要求留取尿液标本，不同日再次行尿常规检查，可助鉴别。
第二步
查找病因
这是最关键的一步，只有查清楚蛋白尿原因，才可对症下药。但要查清蛋白尿病因并非一件易事，通常需要做一系列的检查，明白这点并积极配合医生十分重要。反过来，不问病因就治疗，是非常危险的，往往会延误病情，耽搁治疗，甚至因药物毒副作用引起严重后果。蛋白尿的病因五花八门，发病机制各有不同，让我们来看看身边的这几个例子吧。
刘某，男，58岁，半年前体检时发现尿蛋白质（+），未引起重视。今年7月份他开始出现食欲不振、恶心、干呕，遂至消化科行胃镜检查，结果提示：浅表萎缩性胃炎伴糜烂，口服抑制胃酸分泌的药物治疗，症状不见改善，遂再次就诊，发现血肌酐明显升高，同时存在贫血，至肾内科进一步检查最终诊断为多发性骨髓瘤，原来刘某起初的蛋白尿是血液系统肿瘤引起的。
赵某，男，65岁，半月前出现双小腿水肿，起初以为是最近搓麻将坐的时间长、静脉曲张的老毛病加重所致，但休息了几日后双下肢肿并没有减轻，这才重视起来，到肾内科就诊，发现尿常规蛋白3个加号。医生一问，原来老赵患糖尿病已经10余年了，这些年血糖没有好好控制，医生告诉他蛋白尿有可能是长期糖尿病引起的并发症。
潘某，女，70岁，是前阵我们病房收治的一位外地患者，入院前2月出现双下肢水肿，伴头晕、胃口差、乏力，子女送她到当地医院检查，发现蛋白尿3个加号，伴贫血、血肌酐升高，当地诊断为缺铁性贫血，予补铁治疗，老人症状一直未改善，遂来我科检查，最终确诊为抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎，这是一种自身免疫性疾病引起的蛋白尿。
从上面这些例子中，您不难发现，在蛋白尿的背后，往往隐藏着另一个重要疾病，蛋白尿只不过是这些疾病的表现而已。但我们很多病友都没意识到这点，门诊经常遇到不问病因而长期服用中草药或中成药治疗蛋白尿的病人。这不仅耽误了蛋白尿病因的寻找和对因治疗蛋白尿，而且中草药本身也有肾脏和肝脏的毒副作用，例如已证实有些中草药如木通、草乌、苍耳子、马兜铃等存在一定的肾毒性。
此外，对蛋白尿患者，还需排除某些生理性因素引起的蛋白尿，比如检查前剧烈运动、发热、寒冷、精神紧张和高蛋白饮食等，但这种蛋白尿是暂时性的，蛋白定量往往都比较少，祛除影响因素后再复查，可转为阴性。另外，还要排除直立位或脊柱前突时出现的体位性蛋白尿，这种蛋白尿定量也比较少，好发于青春期青少年期，一般随年龄增长而消失。
在寻找蛋白尿的病因过程中，医生可能会建议患者做肾穿刺。肾穿刺是有一定风险的检查蛋白尿原因的重要方法，但是肾活检对蛋白尿的诊断和鉴别诊断以及治疗方案的制定，都有极大价值。
第三步
判断尿蛋白严重程度
对于有蛋白尿的患者，都应进行蛋白尿定量测定，尤其是肾小球肾炎患者，因为蛋白尿定量的多少与肾脏疾病的预后和治疗决策密切相关。对于拟开始或拟强化免疫抑制治疗的肾小球肾炎患者，或患者的临床状况发生改变时，准确收集 24 小时尿液来评估总体的蛋白排泄情况，十分重要。收集尿液进行蛋白定量测定时，按照要求留取尿标本十分重要，24小时尿液要准确收集，否则检查结果可能存较大误差并可能因此误导治疗方案的制定。收集24小时尿液的具体方法可参照本公众号的相关文章。
蛋白尿除了寻找病因，定期随访也十分必要！
从蛋白尿发展到尿毒症，有的人历经十余年甚至数十年，有的人则在短期内就发展至尿毒症，这除了因为病因不同外，与患者的重视程度与随访用药情况关系密切。用药后不复查或未根据病情及时调整用药，是蛋白尿治疗过程中常犯的错误。有的人认为，降尿蛋白的药一直在吃着，就不会发生肾功能不全，这是一种掩耳盗铃的想法。治疗过程中，不仅要坚持服药，而且要定期评估药物疗效和副作用，如果治疗效果欠佳或出现药物不良反应，应及时调整或者更换治疗方案。鉴于蛋白尿有较高的的复发率，哪怕经治疗后蛋白尿完全缓解，平时也应定期随访，一旦有复发迹象，应及时就诊。
张晓丽 医学博士
副主任医师 硕士研究生导师
住院医师规范化培训内科基地教学主任
上海市医师协会肾脏病学分会中西医结合学组委员
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